妊娠肝內膽汗淤積癥采用中藥辨證分型聯合西藥治療療效觀察35例

杜秀杰

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年3月以來，齊齊哈爾市中醫醫院婦產科治療妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）35例，其中初產婦32例，經產婦3例；年齡22～38歲，平均28.6歲；發病最早為18孕周，最晚為38孕周。以28孕周居多。35例均符合以下診斷標準：①妊娠中晚期出現皮膚瘙癢，伴或不伴有黃疸；②血甘膽酸（CGA）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）等均升高；③排除妊娠高血壓綜合征、妊娠脂肪肝、病毒性肝炎等疾病，且未經其他降酶及保肝藥治療。

2 治療方法

2.1 中藥辨證施治

2.1.1 肝膽濕熱型（12例）

妊娠后全身瘙癢，口苦，溲黃便結，黃疸。舌紅，苔厚黃膩，脈弦滑。肝失疏泄，脾失健運，水濕飲食內郁化熱，熏蒸于肌膚，故出現瘙癢等上述癥狀。治以清熱化濕，疏肝利膽。方用茵陳蒿湯加味：茵陳蒿、炒山梔子、夜交藤、金錢草各20g，制大黃9g，車前子、白鮮皮、澤瀉、柴胡、郁金、黃芩各10g，水煎服。

2.1.2 血虛型（13例）

妊娠后全身瘙癢，入夜尤甚，皮膚枯燥、面色萎黃、爪甲少華。舌稍淡、苔薄白、脈細數。妊娠之后，血聚胞養胎、血虛生風、肌膚失養、則瘙癢不止。治以養血熄風止癢。方用四物湯加味：當歸、生地、熟地、荊芥、防風、白芍各10g，川芎5g，何首烏12g，白蒺藜10g，水煎服。

2.1.3 血熱風熱型（10例）

妊娠后全身瘙癢難忍，搔抓后出血，繼則痛癢，感風遇熱后瘙癢加劇。便結，口干，小便色黃。舌紅，苔薄黃，脈浮數。素體陽盛，或過食辛熱，風熱、血熱郁于肌膚，發為瘙癢。治以清熱涼血，疏風止癢。方用消風散加減：荊芥、防風、當歸、知母、牛蒡子、石膏、胡麻仁各10g，生地12g、丹皮8g。水煎服。

2.2 西藥治療

所有病例均用：①能量合劑，10%葡萄糖液500mL，維生素C 2g，維生素B60.2g，ATP40mg，輔酶A 100U，復方丹參注射液16mL（妊娠＞36孕周忌用）靜脈滴注，1次/d。②5%葡萄糖液500mL，加茵梔黃注射液20mL，靜脈滴注，1次/d。③吸氧30min，2次/d。10d為1個療程并 評定療效。自我監護胎動，每天進行1次胎心音檢測，每周進行1次B超檢查。如發現異常，孕周≥35周時，及時終止妊娠。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床癥狀

包括瘙癢、黃疸或尿黃。

3.1.2 血生化檢查

空腹抽血測CGA、ALT、AST、ALP。

3.1.3 妊娠結局

觀察羊水污染情況、早產情況、剖宮產率及死胎。

3.2 療效標準

基本治愈：臨床癥狀消失，血清CGA、ALT、AST值降至正常，無產時并發癥，胎兒正常；顯效：臨床癥狀明顯減輕或消失，血清CGA、AST、ALT、ALP值下降＞50%；有效：瘙癢等癥狀減輕，血清CGA、ALT、AST、ALP值下降25%～49%；無效：瘙癢稍減，血清CGA、ALT、AST、ALP值下降＜25%。

3.3 治療結果

見表1。

表1 35例ICP各型療效統計 例（%）

妊娠結果經統計，情況見表2。

表2 35例ICP各型妊娠結局情況統計 例

4 討 論

ICP的基本生化特征是孕婦血清膽汁酸明顯升高，膽酸增高、絨毛間隙狹窄是最終導致ICP的主要病理基礎。血清膽汁酸增高刺激平滑肌，增強平滑肌的蠕動性，使自然早產的發生率增加；胎兒腸蠕動增加，使羊水胎糞污染，新生兒窒息和吸入性肺炎發生率增加。因此，治療本病的關鍵是迅速降低血清膽汁酸，減少胎盤絨毛膽鹽淤積，使絨毛間隙增寬．擴張絨毛血管，增加胎盤血流灌注量；減輕膽酸對平滑肌的刺激，從而降低羊水污染、早產、死胎、死產等發生率。有用地塞米松治療ICP，雖有明顯降低血膽酸作用，但其能明顯升高血糖，有增加妊娠期糖尿病發生的危險．且對血ALT、AST等肝功能酶譜的改善無明顯療效。亦有采用中西醫結合治療本病，取得了一定的療效，但大多采用茵陳蒿湯加味與能量合劑及苯巴比妥等聯合使用，未采用中醫的辨證施治，且苯巴比妥有增加畸形發生率的危險，故最好不用[2]。

ICP中醫學稱之為妊娠瘙癢，其病因病機為濕熱虛風兼血瘀，胎失所養。筆者運用中醫辨證施治理論，將其分為以上3型治療，所選方藥中茵陳蒿湯為治黃疸方，金錢草、澤瀉、車錢子利水除濕退黃；柴胡、郁金疏肝利膽退黃；夜交藤、白鮮皮通絡祛風，除濕止癢；黃芩清熱安胎；四物湯補血調血，為治血要劑；何首烏補益精血，增強四物湯滋補功效；荊芥、防風、白蒺藜祛風止癢；知母、石膏、丹皮清熱涼血；當歸、生地、胡麻仁養血活血，滋陰潤燥；荊芥、防風、牛蒡子疏風止癢。現代藥理研究表明，上述藥物中茵陳、山梔子、黃芩、柴胡可促進膽汁分泌，有明顯的利膽和改善膽汁淤積及降低轉氨酶作用，當歸、白勺、丹參、川芎等對肝損傷有保護作用，并能提高機體的抗病能力，改善微循環，增加組織血流灌注量；荊芥、防風具有抗過敏作用，用于皮膚瘙癢等癥；當歸、黃芩有安胎樣作用[2,3]。由此可知，應用中醫辨證施治與西藥聯合治療ICP，能明顯降低血清膽酸，使瘙癢等臨床癥狀消失或明顯減輕，且血熱風熱型療效明顯優于其他兩型，其妊娠結局即羊水污染率、早產率、剖宮產率明顯低于其他兩型，三型無1例死胎。該法值得進一步研究推廣應用。

[1]王澤華,笪邦紅.妊娠肝內膽汁淤積癥的診斷與治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(6):328-329.

[2]史佃云,陳華,肖梅,等.膽消靈丸輔助治療妊娠肝內膽汁淤積癥的療效觀察[J].中國中西醫結合雜志,2002,22(2):118.

[3]葛齊放,趙一平,王成瑜,等.中西結合治療妊娠肝內膽汁淤積癥患者的胎盤形態學觀察[J].中華婦產科雜志,2001,36(1):46-47.