PAMI評分法在急性ST段抬高心肌梗死介入治療中的臨床價值驗證與改良

王正中

(重慶市黔江區中心醫院心內科，重慶 409000)

ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或溶栓治療后，有部分患者即使梗死相關血管血流恢復為心肌梗死溶栓試驗(TIMI)Ⅲ級也會出現心肌組織水平的再灌注不良，故并非所有的患者都能從盡早開通血管的治療中獲益[1－2]。對STEMI介入治療患者的預后評價顯得尤為重要，以便進行個體化治療。目前常用介入治療心肌梗死的危險評分(PAMI評分)對直接PCI治療后STEMI患者的預后進行臨床評價[3]。近年研究也表明[4]，對心電圖抬高的ST段下降幅度的分析是一項相對簡單、可行性較好的預后評估指標。目前尚缺乏聯合應用PAMI危險評分和ST段下降幅度預測風險的相關性研究。筆者對129例直接PCI治療后STEMI患者的臨床資料進行分析，探討此方法在預測發生心臟主要不良事件上的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2008年4月至2010年4月在我院治療的STEMI患者129例，男74例，女55例;年齡38～85歲，平均(55±9)歲;均于入院2 h內行急診冠脈造影，根據冠脈造影結果明確梗死相關動脈，并以標準方法行PCI術。STEMI的入選標準為胸痛持續時間不少于30 min;典型ST段抬高的AMI心電圖改變;冠脈造影梗死相關血管狹窄不少于50%;PCI后TIMI血流Ⅲ級。排除有AMI合并左束支阻滯、既往有心肌梗死史、心源性休克的患者。

1.2 PAMI危險評分法[3]

PAMI危險評分的總分介于0～15分之間，其中小于65歲為0分，65～75歲為2分，大于75歲為7分，Killip 2～4級為2分，心率大于100次/min為2分，有糖尿病為2分，有前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯為2分。

1.3 PAMI+∑STE 評分法

對所有患者分析術前及術后2 h記錄的心電圖。心電圖ST段測量以TP段為等電位線，J點后20 ms定為ST段值，單位以“mm”表示[5]。分別計算再灌注治療前及再灌注治療后2 h時的心電圖中所有相關導聯抬高∑STE。前壁心肌梗死測定Ⅰ，aVL，V1至V6導聯;下壁心肌梗死測定Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5，V6導聯。后者∑STE與前者相比下降不低于50%為A組，下降50%以下為B組。心電圖分析由2名心臟科醫生分別獨立完成，不一致時由第3人核實確定。PAMI+∑STE評分法總分為17分，具體的評分標準是在PAMI評分法基礎上加入一項術后∑STE，與術前相比下降不低于50%則分值為2分，低于50%則為0分。

1.4 心臟主要不良事件的評估方法

觀察并隨訪住院期間和發病6個月內發生的心臟主要不良事件，后者包括心源性死亡、嚴重心力衰竭(Killip分級不低于Ⅱ級)、再次心肌梗死、惡性心律失常(持續性室速、室顫、高度房室傳導阻滯)。

1.5 統計學處理

全部數據采用SPSS 13.5統計軟件進行統計，兩種評分法的臨床價值比較應用ROC曲線，計數資料組間分析采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

由圖1可見，PAMI+∑STE評分法與PAMI評分法的ROC曲線 下 面 積 (95%CI)分 別 為 0.743(0.635 ～0.850)和 0.670(0.556～0.783)。根據∑STE下降幅度將患者分為A組和B組，A組共計80例，B組共計49例。其中發生心臟不良反應的患者A組有10例(12.50%)，B組有11例(22.45%)。可見，心臟不良事件發生率B組顯著高于A組，且有統計學意義(P＜0.05)。

圖1 PAMI+∑STE評分法與PAMI評分法的ROC曲線

3 討論

目前STEMI最有效的治療是再灌注治療，主要是急診PCI及靜脈溶栓治療，恢復TIMI血流達到Ⅲ級是恢復冠狀動脈循環再灌注的重要標志。直接PCI治療STEMI已被看作是再灌注治療的首選方法。但STEMI患者用直接PCI治療后仍然存在再次發生重大心臟事件甚至死亡的危險性，故恰當的危險評估指導臨床進行個體化治療以改善預后，應是我們關注的重點。PAMI危險評分是基于介入治療心肌梗死的大規模臨床試驗制訂的，發生重大心臟事件甚至死亡的分值越高，危險程度越大[6－7]。國內研究將PAMI危險評分應用于臨床，得到了類似的結果[8]，并發現評分不低于9分者的死亡危險程度是得分為0分的16倍。本研究對這種評分方法進行了驗證，發現PAMI危險評分法的ROC曲線下面積大于0.5(P＜0.05)，肯定了PAMI危險評分的應用價值。

Feldman等研究[9]提示，體表心電圖上ST段的下降幅度能很好地反映心肌組織的再灌注情況。但把體表心電圖上ST抬高的幅度作一個加和，比較再灌注治療后∑STE下降情況，比單純比較相鄰兩個導聯ST下降更客觀[5]。本研究采用這一方法，發現∑STE明顯下降不低于50%患者的心臟主要不良事件發生率比下降50%以下患者低。其原因可能為抬高的ST段回降速度快則提示存活心肌較多，心功能恢復好，室壁運動異常者少，微血管網保存完好，心臟性病死率及非致死性心臟事件發生率低;相反，ST段的回降速度慢則意味著冠脈再通后其供血區心肌未得到充分有效再灌注，誘發心臟收縮功能受損，發生各種心臟事件的風險增大[10]。

本研究還顯示，心電圖上ST段的下降幅度可以作為PAMI危險評分法有意義的補充，增加危險分層的精確性。本研究結果顯示，PAMI+∑STE評分法的ROC曲線下面積大于0.5(P＜0.05)，且大于PAMI評分法，雖然其95%CI有重疊，但仍表明PAMI+∑STE評分法有一定的臨床應用價值，且優于PAMI評分法。

綜上所述，PAMI危險評分可以評價直接PCI治療后STEMI患者的預后情況，若聯合應用心電圖上ST段的下降幅度，還可提高危險預測的精確性。此法操作性強，可作為常規用于臨床，但仍需大樣本臨床研究的進一步證實。

[1]Tanaka A，Kawarabayashi T，Nishibori Y，et al.No－reflow phenomenon and lesion morphology in patients with acute myocardial infarction[J].Circulation，2002，105(18):2148 －2152.

[2]Zeymer U，Schroder R，Tebbe U，et al.Non －invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST－segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction.Resultsof the angiographic substudy of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis(HIT)－4 trial[J].Eur Heart J，2001，22(9):765 －775.

[3]Lev EI，Kornowski R，Vaknin －Assa H，et al.Comparison of the predictive value of four different risk scores for outcomes of patients with ST－elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2008，102(1):6 －11.

[4]Ilkay E，Yavuzkir M，Karaca I，et al.The effect of ST resolution on QT dispersion after interventional treatment in acute myocardial infarction[J].Clin Cardiol，2004，27(3):159 －162.

[5]Barbash GI，Roth A，Hod H，et al.Rapid resolution of ST elevation and prediction of clinical outcome in patients undergoing thrombolysis with alteplase(recombinant tissue－type plasminogen activator):results of the Israeli Study of Early Intervention in Myocardial Infarction[J].Br Heart J，1990，64(4):241 －247.

[6]Addala S，Grines CL，Dixon SR，et al.Predicting mortality in patients with ST－elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention(PAMI risk score)[J].Am J Cardiol，2004，93(5):629－632.

[7]Morrow DA，Antman EM，Charlesworth A，et al.TIMI risk score for ST －elevation myocardial infarction:A convenient，bedside，clinical score for risk assessment at presentation[J].Circulation，2000，102(17):2031 －2037.

[8]陳一文，秦明照.PAMI評分用于急性ST段抬高心肌梗死介入治療患者的預后評價[J].中國介入心臟病學雜志，2006，14(5):269－271.

[9]Feldman LJ，Coste P，Furber A，et al.Incomplete resolution of ST －segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction[J].Circulation，2003，107:2684－2689.

[10]崔國方，周 斌，張鵬臻，等.急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈內介入治療后ST段下降幅度的臨床意義[J].中國心血管雜志，2008，13(2):126－127.