三種途徑子宮切除術的臨床分析

楊 穎，李國蕓，王靈彬

（新鄉市中心醫院婦產科，河南新鄉 453000）

子宮切除術是婦科最常見的手術之一，隨著微創手術的深入開展，如何以最小的創傷解除患者的病痛成為重要議題，選擇最佳術式至關重要，子宮切除術途徑主要有三種（TAH，TVH，TLH）[1]。我院2004年3月～2008年10月行子宮切除術297例，本文選取186例患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較三種術式的特點，尋找子宮切除的理想途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

186例患者均因子宮良性病變行子宮切除術，術前均排除惡性腫瘤的可能，子宮大小＜孕14周。三組患者年齡、術前并發癥、手術史、子宮大小和子宮切除原因比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 三組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 麻醉與術前準備 TAH和TVH組，采用腰硬聯合麻醉，TLH組采用氣管插管靜脈復合麻醉，術前給予陰道沖洗3 d，清潔臍部，備皮，術前禁食并灌腸。

1.2.2 手術設備 TAH和TVH組使用常規腹式和陰式的手術器械，TLH組使用奧林巴斯手術腹腔鏡及必要的腹腔鏡手術器械。

1.2.3 手術方法 TAH和TVH組手術過程同蘇應寬主編的《婦產科手術彩色圖譜》[2]，TLH組手術方法同文獻[4]。

1.3 統計學處理

2 結果

三組圍術期情況見表2。

3 討論

TVH是利用陰道這一天然并富有彈性的腔道切除并取出子宮，腹部無瘢痕，對腸道干擾小，腸粘連、腸梗阻并發癥少，且術后疼痛輕，住院時間短，恢復快，醫療費用低，尤其對伴有子宮脫垂、陰道壁脫垂、肥胖、糖尿病、高血壓等患者是一種理想的術式。但其操作空間有限，對術者技術要求高，且無法直視盆腔病變，處理附件有一定難度。經陰道子宮切除術成功與否，關鍵在于手術指征的選擇是否恰當[5]。因此，術前需評估子宮大小、活動度、陰道的彈性及有無附件病變，子宮體積＜孕12～14周，重量在600 g以下經陰道切除是安全的[6]。但盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、有盆腔術史、附件病變或闊韌帶肌瘤患者行陰式子宮切除術的并發癥高，原則上不適合此術式。

表2 三組圍術期情況比較

TLH作為一種新的手術方式，具有對機體損傷小，術中出血少，術后恢復快，疼痛輕微等優點，充分顯示微創手術的優越性，有取代開腹手術的趨勢。但TLH手術難度高，需要熟練的婦科手術基本功和內鏡操作技術，否則會導致并發癥增加，此術式中最易出現的并發癥是處理子宮血管時出血，膀胱、輸尿管、腸管的損傷等[7]。其局限性在于不能安全處理合并盆腔嚴重粘連的患者，也不宜用于巨大子宮肌瘤患者[8]。并且需要昂貴的儀器，應用受到一定限制。

TAH是傳統術式，歷經時間考驗，在提倡微創手術的今天，仍有部分子宮切除術無法經陰道或腹腔鏡完成，因此，TAH在婦科手術中仍占有重要地位。TAH手術切口可根據需要延長，手術空間大、術野暴露好、操作方便，適應證廣泛，不受子宮大小、盆腔粘連、腫瘤性質的限制，尤其適用于子宮內膜異位癥伴盆腔粘連者。子宮體積＞孕14周、腫瘤較大、惡性腫瘤或盆腔腫物術前診斷不明者，并且具有手術操作相對簡單易掌握，對器械要求不高等優點，但TAH對腹腔干擾多，排氣時間長，術后鎮痛率高，患者恢復慢且腹部留有瘢痕，影響美觀。

綜上所述，在任何可能的情況下，應該首選TVH，不能進行陰式手術時，選擇TLH，無法采用兩者時可選擇開腹手術。具體到每一位患者的手術選擇，應綜合考慮多種因素，包括醫師的手術經驗、醫院的醫療條件、疾病的類型、患者的要求及患者的健康狀況等。在條件具備的情況下，應盡量選擇創傷小、有利于患者恢復的手術方式[9-10]。

[1]李光儀,尚慧玲,陳露詩.腹腔鏡下不同子宮切除227例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2005,40(3):168.

[2]蘇應寬.婦產科手術彩色圖譜[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:253.

[3]陳淑琴,姚書忠.216例腹腔鏡下全子宮切除術的臨床觀察[J].中國內鏡雜志,2007,13(12):1271.

[4]曲麗霞,權麗麗.非脫垂子宮腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術與陰式子宮切除術的對比分析[J].中國當代醫藥,2009,16(18):134-135.

[5]劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2005:191.

[6]郎景和.婦科手術筆記[J].北京:中國科學技術出版社,2004:149.

[7]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[J].北京:人民衛生出版社,2008:299.

[8]曹澤毅.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:540.

[9]夏恩蘭.子宮切除術的術式選擇[J].國外醫學:婦產科學分冊,2005,32(5):269.

[10]陳靜書.67例陰式子宮手術臨床分析[J].中國當代醫藥,2009,16(14):184.