胃腸手術后患者發生肺部并發癥的危險因素分析

李志瑩，宋 冰，陳濟明，杜秀芳，陳升汶，黃 平

（廣東醫學院附屬深圳南山醫院呼吸科，廣東深圳 518052）

腹部手術后發生肺部并發癥 （postoperative pulmonary complications，PPC）在臨床上比較常見，亦是術后死亡的主要原因之一。Hall等[1]確定了胃腸手術為PPC發生中有意義的獨立的危險因素，它與術后患者死亡率升高及住院時間延長有密切的關系。本研究回顧性分析了852例胃腸手術后患者的臨床資料，旨在確立胃腸手術患者發生PPC的危險因素，以早期發現高危患者，指導臨床醫生及時干預，減少PPC的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月～2009年9月在我院住院并實施胃腸手術患者 852例，其中，男性 572例（67.1%），女性 280例（32.9%）；年齡 18～82 歲，平均（52.5±16.3）歲，其中，男性平均（52.6±14.7）歲，女性平均（55.4±14.6）歲。

1.2 入選標準

①手術部位為除外肛管、闌尾的胃腸道；②剖腹、非腹腔鏡手術；③年齡≥18歲；④胸腹聯合切口的胃手術病例被剔除。

1.3 研究方法

根據術后4周是否發生肺部并發癥分為PPC組和非PPC組，同時設定因變量Y：Y0為胃腸手術后4周內無PPC發生；Y1為胃腸手術后4周內發生PPC。PPC包括肺炎、氣管-支氣管炎、呼吸衰竭、胸腔積液、氣胸、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞。分別記錄兩組患者的年齡、性別、有無吸煙史、有無基礎心肺疾病、血清白蛋白、尿素氮、肌酐水平、術前化療、術前抗生素應用時間、術中出血、輸血量、術中氣管插管時間、術后留置胃管時間、術后機械通氣時間等66個自變量X。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 11.5軟件進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，對各因素分別進行單因素、多因素的Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 PPC的發生情況

852例胃腸手術患者中206例發生PPC，占24.2%，其中，肺炎89例，占43.2%；氣管-支氣管炎83例，占40.2%；呼吸衰竭5例，占2.4%；胸腔積液11例，占5.3%；氣胸3例，占1.5%；肺不張2例，占1.0%；急性呼吸窘迫綜合征2例，占1.0%；2種并存10例，占4.9%；3種并存1例，占0.5%。

2.2 單因素Logistic回歸分析結果

66個自變量經過單因素Logistic回歸分析篩選出31個對PPC的發生有影響的因素，見表1。

表1 單因素Logistic回歸分析與PPC發生相關的危險因素Tab.1 The risk factors correlated with PPC selected by univariate Logistic regression analysis

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

多因素Logistic回歸分析篩選出與PPC有關的7個危險因素，見表2。

3 討論

本研究852例胃腸手術患者中PPC發生率為24.2%（206/852），與國外文獻[1-2]報道腹部手術后 PPC發生率為22.5%～40.0%相似。通過多因素Logistic回歸分析，本研究篩選出7個與PPC發生有關的危險因素，其中高齡是PPC的危險因素之一，可能是由于老年患者呼吸系統的生理功能和代償能力隨著年齡增長而下降[3]，另外老年患者更常有急性和慢性呼吸道基礎疾病。

表2 多因素Logistic回歸分析得出PPC的危險因素Tab.2 The risk factors correlated with PPC selected by multifactorial Logistic regression analysis

本研究經多因素Logistic回歸分析發現，術前合并呼吸系統疾病易于發生PPC，可能與患者氣道長期處于炎癥狀態而分泌物較多及術后因切口疼痛而咳嗽受抑、排痰困難有關[4]。多因素分析發現，術前血清白蛋白水平低于正常者往往合并基礎疾病，如心、肝、腎功能不全等，且血漿膠體滲透壓下降，水分在組織間隙滯留，出現水腫，同時運輸物質的功能和營養作用減弱，不利于術后機體的修復[5-7]，因而也易于發生PPC。

本組患者中氣管插管時間和術后機械通氣時間為PPC發生的危險因素，可能因為氣管切開或氣管插管破壞了呼吸道的正常防御屏障，使細菌易于在氣道黏膜受損部位定植、繁殖；將咽部及上呼吸道細菌帶入下呼吸道而發生感染；氣管導管氣囊周圍滯留的分泌物墜積，細菌進入下呼吸道；呼吸器械污染以及病房環境影響、醫務人員無菌操作不嚴格等均可導致感染發生，機械通氣時間越長，感染幾率越大[8-9]。另外，留置鼻胃管可導致口咽部分泌物及消化道反流物的誤吸，引起吸入性感染，Ephgrave等[10]也報道留置鼻胃管是發生PPC的危險因素，本研究中確立術前抗生素使用時間為危險因素。抗生素的無指征、長時間用藥，會破壞宿主自身菌群生態平衡，降低致病菌對抗生素的敏感性，增加感染機會[11-12]。

本研究單因素分析顯示，低氧血癥者發生 PPC的危險性升高，但多因素分析肺功能和血氣與PPC的發生均無明顯相關，可能與本組病例行肺功能檢查和血氣分析者例數偏少有關。盡管多因素分析未能引入回歸模型，但是在單因素分析中還發現吸煙、ASA分級增高、術前化療、術前輸注紅細胞、切口部位和術后鎮痛等與PPC的發生相關，其對PPC發生的影響仍需進一步探討。另外，雖然多因素分析手術時間和麻醉時間未作為獨立的危險因素確立，但單因素分析PPC組的手術時間和麻醉時間均顯著高于非PPC組，考慮它們更多地是反映患者手術基礎疾病的情況，與手術的復雜性以及手術類型有關。

總之，胃腸術后肺部并發癥的影響因素很多，有些因素常同時暴露，使術后肺部并發癥的危險性大大增加。本研究結果表明，高齡、術前伴存呼吸疾病、血清白蛋白水平低于正常、術前長時間使用抗生素，術中氣管插管時間、保留鼻胃管時間、術后機械通氣時間長的胃腸手術患者應高度警惕其發生肺部并發癥的可能。

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