左旋布比卡因與布比卡因頸淺叢神經阻滯麻醉效果比較

陳合欽，王 峰，趙亞軍，李寒鵬，唐畢鋒

筆者所在科室2008-11～2009-10在甲狀腺手術中應用低濃度、大容量的左旋布比卡因進行雙側頸淺叢神經阻滯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期甲狀腺瘤行甲狀腺次全切除術的患者100例。其中男29例，女71例；年齡22～63歲；體重45～73 kg，不伴有其它內分泌疾病和心血管疾病。隨機將患者分為兩組，每組各50例，A組為左旋布比卡因組，B組為布比卡因組。兩組患者的年齡、性別構成、體重等一般情況比較，無統計學差異。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和長托寧1 mg或0.5 mg。入手術室后監測血壓、呼吸頻率、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG），開放靜脈，滴注林格液。頸淺叢神經阻滯方法:患者去枕平臥，頭偏向對側，以胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點，用6.5或7號針頭垂直皮膚緩慢進針，過皮膚后再遇一刺破紙張樣落空感后表示針尖已穿透頸闊筋膜，于皮膚與頸闊肌之間向上、向前、向下每點各注藥3～5 ml（在胸鎖乳突肌后方），回抽無血將局麻藥注射入肌筋膜下，注藥過程中要反復回抽看有無血液。A組患者所用的局麻藥為0.25%左旋布比卡因每側15 ml，B組患者為0.375%布比卡因每側10 ml。兩組局麻藥均用0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）稀釋，不加腎上腺素。兩組患者術前均經靜脈給予芬太尼0.05 mg，減輕術中的牽拉反射。麻醉阻滯不全或失敗的標準為：患者血壓升高、HR增快明顯，不能耐受手術，需改行靜脈全身麻醉完成手術。

1.3 觀察指標 麻醉效果采用視覺模擬評分法（VAS）對鎮痛效果進行評估（0分為無痛、10分為劇痛）。麻醉前、麻醉后5、10、30、60 min和手術后的6個時間點，分別采用VAS及患者自述對鎮痛效果進行評估。麻醉期間應用多功能監測儀連續監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2、ECG，記錄麻醉前、麻醉后 5、10、30、60 min 及手術后的 SBP、DBP、HR、SpO2。同時麻醉期間密切觀察患者的生命體征和并發癥情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 10.0統計軟件進行處理，數據求出±s，組間比較用t檢驗。

2 結 果

2.1 麻醉效果 鎮痛效果的VAS評分結果見表1。兩組患者麻醉阻滯效果比較：麻醉后5 min至手術后5個時間點A組VAS評分明顯低于B組（P<0.05），表明低濃度大容量左旋布比卡因在頸淺叢神經阻滯中的阻滯效果明顯優于布比卡因。

表1 兩組患者的VAS 評分（±s，分，n=50）

表1 兩組患者的VAS 評分（±s，分，n=50）

與B組比較，*P<0.05

組別 麻醉前 麻醉后 手術后5 min 10 min 30 min 60 min A 組 9.2±0.7 6.2±1.2 2.2±1.1*1.6±0.8*1.4±0.5* 1.7±0.6*B 組 9.1±0.8 5.4±1.1 3.1±1.4 2.4±1.1 2.5±1.0 2.7±0.9

2.2 血流動力學 兩組患者麻醉后 5、10、30、60 min時SBP、DBP、HR有統計學差異（P<0.05）。A組在麻醉前后血流動力學相對更平穩。兩組100例患者的ECG未見異常改變。其中B組有4例患者血壓升高、HR增快明顯，靜脈給予烏拉地爾和/或艾司洛爾后恢復。兩組患者未出現SpO2明顯下降。A組和B組的血流動力學變化結果見表2。

表2 兩組患者的 SBP、DBP、HR（±s，n=50）

表2 兩組患者的 SBP、DBP、HR（±s，n=50）

與B組同期比較，*P<0.05

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）A組麻醉前 124.7±18.6 71.9±12.2 78.8±10.7麻醉后 5 min 125.6±17.2 74.3±11.3 79.3±9.9麻醉后 10 min 119.7±19.1* 75.2±10.9* 80.3±12.9*麻醉后 30 min 128.2±20.6* 76.4±11.2* 81.1±13.7*麻醉后 60 min 130.4±15.7* 75.3±9.2* 80.0±10.9*手術后 128.2±14.6 77.3±8.7 78.2±17.9 B組麻醉前 123.9±17.6 71.3±10.3 79.3±12.4麻醉后 5 min 130.2±16.8 78.4±9.7 82.3±11.4麻醉后 10 min 132.6±18.9 79.6±12.3 85.2±13.1麻醉后 30 min 138.8±19.5 81.1±10.2 86.4±16.7麻醉后 60 min 139.6±18.8 80.2±9.9 86.7±17.5手術后 129.9±17.8 77.1±10.2 81.3±14.4

2.3 并發癥 兩組100例患者均未發現呼吸困難、聲音嘶啞、血氣胸、血腫、臂叢神經損傷、局麻藥中毒、誤入蛛網膜下腔等并發癥。

3 討 論

頸叢神經阻滯是頸部手術常用麻醉方法之一，但麻醉后患者血壓升高、心率增快的原因眾說不一。有人認為局麻藥物使頸部動脈竇減壓反射功能減弱，從而導致麻醉后出現血壓升高、心率增快[1]；也有人認為局麻藥物擴散滲透到頸動脈鞘阻滯迷走神經，造成交感神經相對興奮，從而使血壓升高、心率增快；另外，也有人認為頸叢神經阻滯后，使體內腎上腺髓質和交感纖維末梢釋放兒茶酚胺增加、血漿內皮素分泌增加（ET），降鈣素基因相對肽（CGRP）合成釋放減少，動態平衡失調，導致血管功能縮血管失調，血管收縮反應增強，血壓升高、心率增快[2]。頸叢神經阻滯后的血壓升高、心率增快多在注藥后5 min開始，15～20 min達高峰，由于腎上腺素不延長左旋布比卡因的麻醉持續時間[3]，故本組均未加腎上腺素，可以排除腎上腺素這一因素。血壓升高、心率增快的患者意識意識都很清楚，而且在注藥時采取邊注藥邊回抽的方法，無誤注血管之嫌，故也不系局麻藥不良反應，因此筆者認為頸叢神經阻滯后血壓升高、心率增快很可能為頸動脈竇及迷走神經被阻滯所致。頸動脈竇位于頸內動脈起始部，相當于第四頸椎橫突旁的位置，它的主要功能是感受血壓刺激，經頸動脈竇神經將沖動傳致腦干心血管中樞，刺激迷走神經中樞活動，同時抑制交感神經中樞活動，從而使動脈壓保持穩定，迷走神經阻滯也與血壓升高有關。當迷走神經阻滯后減壓反射的傳出徑路中斷，致使交感神經興奮性增強，而出現血壓升高、脈搏增快。另外頸動脈壓力感受器被抑制，調節血壓的功能降低，阻滯范圍過廣，用藥量過大等均可能引起血壓升高、脈搏增快[4]。本文結果顯示，在頸部甲狀腺手術中應用低濃度、大容量的左旋布比卡因進行頸淺叢神經阻滯可以取得滿意的效果，A組在麻醉前后血流動力學相對更平穩，且A組VAS評分明顯低于B組。左旋布比卡因由于其低心臟、中樞神經系統毒性以及低濃度時不阻滯運動神經，更適于頸叢神經阻滯，所以低濃度、大容量左旋布比卡因頸淺叢神經阻滯是一種安全有效、并發癥少的麻醉方法，特別值得在中、小型醫院臨床推廣。

[1]陳曉敏.頸叢神經阻滯后血壓升高、心率增快原因淺析[J].溫州醫學，1998，14：24-26.

[2]劉 風，許 勇，王泓波，等.頸叢神經阻滯后患者血漿內皮素、降鈣素基因相關肽濃度的變化[J].中華麻醉學雜志，2003，23(3):218-219.

[3]陳勇鳴，應 雋，王祥瑞，等.左旋布比卡因與布比卡因在臂叢神經阻滯中的藥效學比較[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(11)：763-764.

[4]潘繼品，周 敏，吳 捷，等.小劑量杜氟合劑對雙側頸叢阻滯后血壓和心率的影響[J].浙江臨床醫學，2004，6(5)：437-438.