依達拉奉聯合尿激酶治療急性腦梗死臨床觀察

岳慧麗，付徐偉，任 巧，張重禮

急性腦梗死嚴重威脅人類的健康，其發病率居腦血管病之首，病死率及致殘率高。超早期溶栓治療可盡快恢復缺血腦組織的血液灌注，搶救缺血半暗帶，但尿激酶溶栓再灌注后啟動的自由基連鎖反應及大量炎癥因子的釋放是腦損害的重要機制之一，因此防治腦梗死后再灌注損害的腦保護藥越來越受到重視。筆者所在醫院于2008-12～2009-11對36例急性腦梗死患者采用依達拉奉聯合尿激酶治療。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部36例患者選擇均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦血管病的腦梗死的診斷標準[1]，并經頭顱CT及MRI證實。同時符合《中國腦血管病防治指南》中溶栓適應證作為入選標準[2]。且無明顯意識障礙，無嚴重心、肺、腎、肝功能障礙，無顱內出血及其它器官的出血傾向，無血液系統疾病。隨機分為試驗組和對照組。試驗組18例，其中前循環梗死12例，后循環梗死6例；對照組18例，前循環梗死11例，后循環梗死7例。兩組年齡、發病時間和神經功能缺損程度無統計學差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組治療前基線情況（±s）

表1 兩組治療前基線情況（±s）

與對照組比較，*P>0.05

年齡（歲）發病時間（h）組別 n試驗組 18對照組 18 P值性別男 女10 8 9 9 CSS評分（分）54.58±8.1* 4.2±1.1* 24.13±8.81*53.50±8.4 3.6±0.9 23.78±6.02 0.708 0.073 0.920

1.2 治療方法 采用隨機雙盲法對照研究，對照組入院符合標準后先給予尿激酶（遼寧衛星藥業有限公司，國藥準字H44024035）100 U溶于生理鹽水 100 ml或 150 ml中，于30 min內滴完。試驗組入院后在常規應用尿激酶溶栓后，繼之給予依達拉奉 （南京先聲藥業公司，國藥準字H20080495）30 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，2次/d，連用14 d。兩組均根據患者病情同時給予降顱壓、抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、改善循環、控制血壓及康復等治療。

1.3 觀察指標 治療前后均行頭顱CT或MRI、心電圖、血常規、尿常規、肝腎功能、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原測定，同時觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿系和頭顱是否有出血并發癥及其它不良反應。

1.4 療效評定標準 神經功能缺損評分采用CSS量表評分：0～15、16～30、31～45 分別為輕、中、重神經功能缺損。 根據全國第四屆腦血管病會議修訂的神經功能缺損程度療效評定標準[3]：基本痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經功能缺損評分減少17%以下；病死。于治療后7、14、21 d分別進行評定。總有效=基本痊愈+顯著進步。

2 結 果

2.1 治療前后神經功能缺損評分 治療后7、14、21 d，試驗組CSS評分明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分（±s，n=18）

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分（±s，n=18）

與對照組比較，※P<0.05，△P<0.01

組別 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d試驗組 24.13±8.81 19.25±4.91※ 18.77±3.54△ 15.02±3.25△對照組 23.78±6.02 23.01±4.53 22.11±4.42 19.25±4.33 P 0.022 0.012 0.003

2.2 臨床療效 治療后7、14、21 d，試驗組臨床療效明顯高于對照組（P<0.05），見表 3。

表3 兩組治療臨床療效

2.3 不良反應 不良反應主要為腦出血，試驗組及對照組均出血1例，均為出血性腦梗死。兩組合并腦出血患者均合并有心房顫動。兩組出血發生率無顯著性差異。對照組1例出現牙齦出血，根據對癥處理后癥狀緩解。兩組凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原測定無明顯差異，兩組均無心臟、肝腎等重要臟器功能受損不良反應。

3 討 論

急性腦梗死是由缺血中心區及周圍的缺血半暗帶組成，缺血中心腦組織處于能量衰竭及電衰竭，腦組織不可逆損害，而缺血半暗帶處于能量衰竭及電衰竭之間，缺血半暗帶內的腦組織具有可逆性，因此治療的關鍵是盡可能恢復梗死部位的血流，搶救缺血性半暗帶[4]。但隨著血流和氧的供應，導致大量自由基過度生成，并可引起”瀑布式”級聯反應，興奮性氨基酸釋放、細胞內鈣超負荷，炎癥細胞因子TNF-a、IL-6的釋放及F53、Bcl-2基因的表達，最終導致細胞的凋亡[5,6]。因此清除自由基、減少炎癥細胞因子的釋放是治療再灌注損傷后治療的關鍵。依達拉奉是有效的自由基清除劑，動物實驗已證實有效[7]，其可抑制脂質過度氧化，減輕腦內花生四烯酸引起的腦水腫，同時抑制炎癥細胞因子TNF-a、IL-6的釋放[8，9]，減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發神經元的壞死。此外，依達拉奉并不影響血液凝固、纖維蛋白溶解、血小板聚集，因而不會增加出血的風險[10]。

本文結果表明兩組治療后神經功能缺損程度及日常生活能力均較前明顯改善，依達拉奉聯合尿激酶治療比單用尿激酶更能提高急性腦梗死患者神經功能恢復，提高臨床治愈率，療效顯著，不良反應發生率與對照組無顯著性差異，可在腦梗死急性期盡早使用。本文因納入例數較少，故確切結論尚需經隨機雙盲多中心試驗證實。

[1]中華醫學會、中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[2]饒麗利，王文志，黃如訓，等.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2007.51-52.

[3]吳 江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2005.159.

[4]中華醫學會、中華神經外科學會.腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準[J]. 中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

[5]Sun Y,Jin K,Child JT,et al.Neuronal nitric oxide synthase and ischemia-induced neurogenesis[J].J Cereb Blood Flow Metab,2005,25:485.

[6]Yuki S,Kogure K.The changes of LCGU and rCBF in the MCAa conlusion-recirculation model in rats and the amelionrating effect of MC1186,a novel free radical scavenge[J].Mol Chem Neuropathol,1997,32:123.

[7]Nito C,Kamiya T,Amemiya S,et al.The neuroprot effect of free radical scavenger and mild hypothemia following transient focal ischemia in rats[J].Acta Neurochir Suppl，2003，86:199.

[8]張文斗，楊晉生，李 濤.亞低溫聯合依達拉奉對顱腦損傷患者血清TNF-a、IL-6水平的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，30(3)，268-269.

[9]蔡志友，晏 勇，張 駿，等.依達拉奉對血管認知功能障礙大鼠IL-1β、TNF-a與VEGF表達的影響[J].重慶醫科大學學報，2009，34(1)，66-70.

[10]任乃勇，趙康仁，張渭芳，等.依達拉奉聯合降纖酶治療進展性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經病學雜志，2009，22(3)，148-150.