宮腔鏡治療異常子宮出血66例分析

孫愛密 (浙江三門縣人民醫院 317100)

2005年1月至2008年6月我院為異常子宮出血66例行宮腔鏡電切術，均取得了滿意的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 此期收治因異常子宮出血行經宮頸子宮肌瘤切除(TCRM)及子宮內膜切除(TCRE)或同時伴肌瘤、息肉切除(TCRP)共66例，年齡25～53歲，平均46.2歲，均已婚。患病時間1～5年。術前均常規用宮腔鏡聯合B超檢查，并行子宮內膜病理學檢查，排除惡性病變，確定手術方案。術前診斷功能性子宮出血(功血)42例(63.6%)；子宮內膜息肉5例(7.6%)；黏膜下子宮肌瘤19例(28.8%)，按國際宮腔鏡培訓中心提出的分類標準[1]，0型(有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展)10例，Ⅰ型（無蒂，向肌層擴展＜50%)5例，Ⅱ型(無蒂，向肌層擴展＞50%)2例，另外2例為多發性黏膜下肌瘤。內膜切除42例(63.6%)，內膜并息肉切除3例(4.5%)，內膜息肉切除2例(3.0%)，黏膜下子宮肌瘤電切17例(25.8%)，肌瘤并內膜切除2例(3.0%)。切除組織稱重送病理檢查。術后隨診3個月以上。

1.2 手術指征 66例患者均有月經量過多或月經紊亂所導致的失血性貧血，有的伴不孕。同時符合以下各項：①保守治療無效又不愿切除子宮或有嚴重內科并發癥不能耐受手術者；②子宮≤12cm；③黏膜下肌瘤，且直徑≤5cm；④無生殖器官惡性腫瘤；⑤行內膜切除術者無生育要求，年齡40歲以上。

1.3 術前準備 術前常規行血、尿、白帶常規，血糖、肝腎功能、電解質、心電圖及X線胸片等檢查，充分了解患者心、肺、肝、腎等臟器功能，婦科檢查排除生殖道炎癥。術前常規各項檢查排除手術禁忌證。對嚴重貧血可輸入濃縮紅細胞，使其血紅蛋白達80g/L以上。手術日期選擇在月經干凈后3～7d進行。手術前3天每日聚維酮碘(碘附)陰道消毒1次，手術前12小時插宮頸擴張棒，或術前2小時陰道放置米索前列醇400μg，有利于術中宮頸擴張。術前6小時禁食。

1.4 手術方法 手術器械采用宮腔鏡雙極氣化電切系統，設置電切功率50～80W，電凝功率30～50W，以及持續灌流式宮腔鏡及配套光源系統和膨宮儀，膨宮灌注壓力為18～20kPa，吸引負壓為50mmHg，膨宮介質為5%葡萄糖注射液。取截石位，硬膜外麻醉或靜脈麻醉，手術全過程在B超監視下進行，宮頸擴張至11～12mm，置入電切鏡，首先觀察宮內病變。子宮內膜切除術：術前用8號吸頭徹底吸宮，使內膜薄化，再切除宮體內膜及其下方2～3mm肌層，接近宮頸內口逐漸抬起鏡體，使切除組織逐漸變薄，均終止在宮頸內口稍下方，切除條狀組織同鏡體一同出宮腔，減少進宮腔鉗夾組織次數，縮短手術時間，在切除內膜過程中如見有活動出血的血管，及時電凝止血。子宮內膜息肉切除：自其基底部切除息肉，要求切除基底層以減少復發；黏膜下子宮肌瘤切除術：0類黏膜下肌瘤切斷蒂后卵圓鉗鉗出；Ⅰ、Ⅱ類肌瘤切除突出宮腔內部分后，靜脈滴注縮宮素10U，使宮壁內的部分瘤體擠入宮腔內繼續切削，只需切除凸向宮腔的部分，不要求完全切凈肌瘤以防子宮穿孔。切除組織稱重后送病理檢查。出現活動性出血時用彎盤收集，測量其容積(ml)，估算出血量。

1.5 療效判定標準 隨訪3～12個月，內容包括：詢問月經周期、月經量，了解患者月經恢復、貧血糾正及受孕情況；陰道B超檢查了解子宮內膜及子宮肌瘤情況；宮腔鏡檢查，進行療效評判。治愈：黏膜下肌瘤及息肉，術后月經量減少或正常，月經周期正常；功血，術后無月經或月經稀少。有效：黏膜下肌瘤及息肉，月經量較術前減少，周期縮短；功血，術后月經量正常或較術前減少。無效：術后3個月陰道持續流血或血量過多。

2 結果

2.1 三種疾病術中、術后并發癥情況 沒有1例發生子宮穿孔。功血42例中，出血≥400ml 1例(2.4%)，體溫37.5～38.5℃ 2例(4.8%)，輕度水中毒1例(2.4%)；黏膜下肌瘤19例中，出血≥400ml 1例(1/19)，體溫37.5～38.5℃ 2例(2/19)，輕度水中毒2例(2/19)；子宮內膜息肉患者術中、術后均未見上述并發癥。

2.2 手術及術后情況 66例均順利完成手術。子宮最小如正常大，最大如孕10周，平均如孕6周＋。宮腔最短6.5cm，最長11.5cm，平均8.9cm。手術時間9～70min，平均38min。切除組織重量TCRE(TCRE＋TCRP)4～11g，平均6.3g。TCRM(TCRM＋TCRE)3～47g。所有患者白細胞計數及分類均在正常范圍，此后逐漸降至正常。住院時間最短2d，最長5d，平均住院(4.5±2.4)d。

2.3 術后病理診斷 子宮內膜增生過長32例(48.5%)，增生期子宮內膜5例(7.6%)，內膜增生3例(4.5%)，分泌期子宮內膜2例(3.0%)；內膜息肉5例(7.6%)；子宮平滑肌瘤19例(28.8%)。

2.4 隨訪 TCRE術后1個月及3個月用擴張器擴張宮頸至6號，全部順利擴入，無粘連發生。TCRM、TCRP術后3個月行宮腔鏡檢查，宮腔形態正常，無占位性病變。行TCRM 術患者中有不孕史的2例，分別于術后第4、5個月懷孕，隨訪期間無異常。綜合療效見表1。

表1 三種疾病術后6個月綜合療效 [例（%）]

3 討論

3.1 宮腔鏡電切術的臨床價值 既往宮腔內良性疾病反復診刮及藥物等保守治療無效者，只能行子宮切除治療，而宮腔鏡電切術治療則讓患者多了選擇。對年輕患者，宮腔鏡電切術不損傷卵巢功能，且能保留子宮，維持子宮的生理功能，有利于患者的身心健康和家庭的穩定；為有不孕史患者增加了受孕機會，并大大減少了日后的剖宮產率；對年老、有內科并發癥、不能耐受長時間開腹手術者，采用此種治療方法，手術風險減少，術后并發癥發生率低，手術的預后可以與傳統的開腹手術相媲美，甚至更好。本組資料中66例患者均手術順利，出血少，無嚴重并發癥發生，臨床療效好。因其具有不開腹、創傷小、術后恢復快、手術并發癥少、療效高、并保留了子宮等優點，易被患者接受。

3.2 手術適應證 宮腔鏡電切術只適用于宮腔內良性病變。頑固性功血、子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤最適合宮腔鏡電切術。一般認為，0型黏膜下肌瘤電切的效果最好，殘存的肌瘤是影響療效及復發的因素。本組資料中黏膜下子宮肌瘤有效率(84.2%)，這與黏膜下肌瘤類型有關，3例無效者中2例為II型黏膜下肌瘤，1例為多發性黏膜下肌瘤。因此，對于黏膜下子宮肌瘤，手術指征應嚴格控制在0型及I型。

3.3 手術并發癥 宮腔鏡電切術的主要并發癥有子宮穿孔、出血、低鈉血癥、水中毒、感染等。因子宮角肌層薄(0.5cm)，在子宮角和子宮峽部肌壁較薄弱處電切易穿孔，有時尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱、腸管等鄰近器官。術中大出血主要是術中電切過深，達到子宮內膜表面下5～6mm，傷及子宮肌層血管所致[2]；如果手術時間長，術中開放的內膜和肌層長時間暴露在膨宮介質中，可造成大量灌注液被吸收進入血液循環而導致低鈉和水中毒，嚴重者可致死。其預防方法是：①在子宮角和子宮峽部肌壁較薄弱處電切易穿孔，術時須高度謹慎。內膜切除術前行吸宮術，使內膜變薄，有利于手術操作，掌握子宮內膜的切除深度，是保證手術成功的關鍵。黏膜下肌瘤要嚴格控制在0類、I類及直徑≤5cm者。有人認為，目前宮腔鏡下電切割術是治療直徑小于5cm的子宮黏膜下肌瘤的金標準

[3]。控制宮腔內壓和灌注液量，手術時間建議控制在1小時以內，術中嚴格監測注入和回收的液體量，如回收的液體量與注入量相差1500ml以上應中止手術。②術中嚴格遵循無菌原則，術后抗生素應用預防感染。③術中全程B超監測。術中充盈的膀胱和宮腔內的膨宮液形成兩項對比，可清楚顯示宮腔方向、宮腔占位性病變和子宮壁厚度，電切時的高熱使基底組織脫水、皺縮、凝固、切割面出現強回聲光帶，可提示切割范圍及深度，防止漏切和子宮穿孔，對手術有導向作用，且費用低，無創傷，可最大限度代替腹腔鏡監測[4]。本組3例出現神經系統癥狀，即頭痛、惡心、嘔吐、煩躁，用呋塞米(速尿)20mg，癥狀逐漸消失，診斷為輕度水中毒，系因手術時間超過了60min或電凝止血時間較長，液體吸收過多所導致。本組術后體溫升高4例，24h后體溫恢復正常，也與膨宮液吸收有關，并非感染。因此，此手術應嚴格掌握手術適應證，術前做好充分準備，術中熟練手術操作，減少手術時間，采用B超全程監護，術后嚴密觀察及隨訪，可避免并發癥的發生，提高宮腔鏡治療異常子宮出血的療效。

[1]夏恩蘭. 宮腔鏡學及圖譜［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2003：198.

[2]夏恩蘭，Wong F，李自新.婦科內鏡學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：112-181.

[3]Maher P.Endoscopic management of fibromyomata[J].Rev Gynaecol Pract,2003,3:41-45.

[4]董建春，馬秋艷，王曉雷，等.宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤173例臨床效果分析[J].中國內鏡雜志，2002，8：1-4.