游離胸背動脈穿支皮瓣橋式移植修復小腿軟組織缺損

張功林 丁法明 郭翱 陳克明 鄭良君

外傷所致小腿高位軟組織缺損，伴骨與肌腱外露在臨床較為常見，難以用常規局部帶蒂皮瓣轉移修復時，需行吻合血管的組織瓣移植修復。但當肢體損傷較重，伴有主要血管損傷或缺損時，局部無可供吻合的血管。此時，利用健肢血管行橋式吻合可取得滿意效果[1-5]。2006年9月至2009年1月，我們應用游離胸背動脈穿支皮瓣或肌瓣橋式移植修復取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組11例，男9例，女2例。年齡23～46歲，平均38歲。損傷原因:交通事故傷4例，重物砸傷3例，機械性損傷4例。左側4例，右側7例。創面大小:4 cm×8 cm～8 cm×22 cm，均有不同程度的骨與肌腱外露，其中8例伴有脛、腓骨骨折。創面位于小腿中上1/3有4例，下1/3有7例，均為陳舊性損傷病例，傷后3～8周入院手術。臨床檢查:患足末梢循環良好，骨折患者已行外固定支架固定。本組患者均無可供利用的局部帶蒂皮瓣，均有小腿主要血管損傷，其中脛前動脈損傷3例，脛后動脈損傷8例，不適宜利用同側小腿主要血管行吻合血管的游離組織移植。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，取側臥位，傷側在上。分兩組同時進行手術，一組行受區創面清創，另一組在同側背部切取比創面稍大的胸背動脈穿支皮瓣或肌瓣，切取方法與文獻介紹方法類同[5-7]。術中應注意結扎胸背血管至前鋸肌的分支，順胸背血管游離旋肩胛與肩胛下血管，將旋肩胛血管向三邊孔多游離一段，應保護好胸背血管發出至皮瓣的穿支血管，多在腋緣向下15 cm，背闊肌前緣向后2 cm處。術前Doppler血流探測儀可探及穿支血管的位置。在連帶穿支血管的前提下，盡量向下切取皮瓣，以增加血管蒂的長度。檢查皮瓣血供良好后，分別從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂。胸背動脈穿支皮瓣或肌瓣切取后，供區常規方法處理。然后，將患者改為平臥位，將皮瓣血管蒂端向傷腿踝部，修復受區創面。在健側小腿依脛后血管走行，與皮瓣血管蒂相對應處縱行切開皮膚及皮下，顯露脛后血管。把雙腿并攏，踝部與膝部用棉墊和繃帶固定。切斷健側脛后血管，將“T”型血管蒂嵌入，分別與脛后動、靜脈的近、遠側斷端行端端吻合。縫合健肢切口，在血管蒂表面行中厚游離網狀植皮。術后第8天開始行斷蒂訓練，阻斷血流2 h，皮瓣血供正常時可斷蒂。

2 結果

本組患者手術順利，術后沒有發生皮瓣血運障礙。肌瓣和植皮全部成活，10例傷口一期愈合，1例發生小的創緣表淺感染，經換藥后愈合。斷蒂時間14～24 d，平均19 d。脛、腓骨骨折術后18～28周均達到臨床愈合。術后隨訪9個月至3.6年(平均2.9年)，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復，受區皮瓣外形良好。背部與健肢供區愈合滿意，健肢僅有一線形切口線，外形較好，無明顯功能喪失，健肢脛后動脈經Doppler血流測定儀檢查正常，取得了滿意的治療效果。

3 典型病例

患者，男，32歲。因車禍致右脛、腓骨開放性骨折伴脛前軟組織缺損入院。曾行局部肌皮瓣轉移失敗。脛前遺留軟組織缺損創面4.5 cm×6 cm，伴有骨外露，周圍有較多貼骨瘢痕，創口內殘存較多壞死組織。患肢僅有脛后動脈完好,脛前與腓動脈損傷,局部無可供游離皮瓣移植吻合的血管。術中，先行受區創面清創術，去除創面失活組織(圖1)。然后切取同側胸背動脈穿支皮瓣，面積8.5 cm×22 cm(圖2)。雙小腿平行位，胸背動脈穿支皮瓣修復受區創面，血管蒂與對側脛后血管行“T”形吻合，在血管蒂表面行網狀植皮。術后行常規抗感染治療1周，皮瓣完全成活。術后1周行斷蒂訓練(圖3)，14 d時阻斷血運2 h，皮瓣血供正常，蒂部幾乎自行離斷(圖4)。術后16 d，在局麻下行斷蒂。局部僅縫1針。4.5個月后，骨折愈合。隨訪2年，供區未見明顯的功能障礙(圖5)，受區皮瓣的厚薄、顏色及質地較滿意，患肢功能恢復較好(圖6)。健肢脛后動脈搏動正常。

4 討論

4.1 肌瓣與皮瓣的選擇

當局部軟組織缺損創面有死腔需組織充填，或局部創面有炎癥時，選用肌瓣則優于皮瓣。因為，肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創面，還能充填局部的死腔。而且，肌瓣移植后其局部抗感染作用也優于皮瓣[6-9]。當局部創面相對干凈，不需要用組織充填死腔時，可選擇皮瓣修復。后者對供區損傷和創傷較輕，皮瓣切取后供區的外形和功能也較好。在選擇時應權衡利弊。我們選用肌瓣而不用肌皮瓣的理由是:肌瓣容易裁剪，比肌皮瓣更適宜充填死腔，肌瓣表面植皮修復后的外形也優于肌皮瓣。

4.2 血管吻合方式選擇

本組選擇以胸背動脈營養肌瓣或穿支皮瓣，是因為胸背動脈具有血運豐富、血管解剖恒定、血管口徑粗、血管蒂長以及切取容易等優點，血管蒂長有利于行橋式游離移植。我們為了增加血管蒂的長度，將胸背動脈向上游離，從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂，將“T”型血管蒂嵌入健肢離斷的脛后動脈斷端間，把肩胛下動脈斷端與旋肩胛動脈斷端分別與脛后動脈近遠側斷端行端端吻合。一期重建了健肢脛后動脈的通暢性，毋須在二期斷蒂時再行修復。除血管口徑粗，易于吻合外，本方法手術成功的機會較高，減輕了對健肢的損傷。

4.3 關于血管蒂上植皮

為了減少對健肢供區的損傷，我們對橋式血管吻合皮瓣行血管蒂裸露，在其上行中厚網狀植皮，結果植皮成活良好[10]，該方法不需在健肢切取皮瓣來形成皮管，大大簡化了手術操作，縮短了手術時間，使斷蒂操作簡單化，斷蒂后局部僅需縫合1～2針，對健肢供區損傷小，僅留一線行切口線，外形較好，術后未發生相關并發癥，消除了血管蒂裸露恐發生血管痙攣等并發癥的顧慮[5]。不論是肌瓣還是穿支皮瓣，本組患者術后均未發生血管危象等并發癥，我們認為這與肩胛下與脛后血管較粗和供區與受區組織條件較好有很大關系。

4.4 操作注意事項

①肌瓣或皮瓣的設計要盡可能向遠側，以增加血管蒂的有效長度，防止出現血管蒂長度不夠的情況。②從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂時，此處血管深在，操作要細心，防止損傷腋部血管，特別是腋靜脈，較粗且管壁較薄，一旦損傷，出血較多，處理較困難。③血管蒂周圍組織不要剝離太多，留適量的筋膜組織在血管蒂上，有利于耐牽拉和保護血管蒂[9]。④血管蒂植皮后因裸露不打包，最好采用10 cm×2 cm的整塊植皮，要求相對較薄，縫合松緊要適當與貼附，以利植皮成活。⑤要注意防止血管蒂銳性成角、扭曲，將血管蒂理順后，可適當固定。⑥用雙極電凝認真處理血管蒂和肌瓣上的細小血管分支，防止因出血影響植皮成活。⑦盡早行斷蒂訓練，有利于提前斷蒂。

4.5 本方法的缺點

①要求解剖肩胛下血管與旋肩胛血管相對要長，增加了操作精細程度與難度。②增加了一個吻合口，延長了手術時間。③切取穿支皮瓣的技術要求比肌皮瓣要高。

[1]于仲嘉,湯成華,何鶴皋,等.橋式交叉游離背闊肌肌皮瓣移植1例報告[J].中華醫學雜志,1984,64(5):309-311.

[2]曾炳芳,眭述平,姜佩珠,等.游離皮瓣在組合移植中的應用[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(7):508-510.

[3]姜佩珠,范存義,蔡培華,等.橋式交叉游離組織移植修復肢體組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(2):710-713.

[4]Organek AJ,Klebuc MJ,Zuker RM.Indications and outcomes of free tissue transfer to the lower extremity in children:review[J].J Reconstr Microsurg,2006,22(3):173-181.

[5]張功林,章鳴,郭翱,等.橋式交叉"T"形血管吻合游離背闊肌皮瓣移植修復小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2008,28(5):364-368.

[6]Er E,Ucar C.Reconstruction of axillary contractures with thoracodorsal perforator island flap[J].Burns,2005,31(6):726-730.

[7]Kim JT.Two options for perforator flaps in the flank donor site:latissimus dorsi and thoracodorsal perforator flaps[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(3):755-763.

[8]Okamoto H,Sekiya I,Mizutani J,et al.Anatomical basis of the medial sural artery perforator flap in Asians[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2007,41(3):125-129.

[9]張功林,葛寶豐,趙來緒,等.腓腸內側動脈帶蒂肌瓣臨床應用與改進[J].組織工程與重建外科雜志,2008,4(6):331-333.

[10]張功林,章鳴,蔡國榮,等.吻合血管的闊筋膜瓣修復足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2006,29(4):250-251.