瑞芬太尼復合咪達唑侖在腫脹麻醉法脂肪抽吸術中的應用

朱美玲 翁惠英 姜虹

自l987年，Klein[1]首次提出并應用腫脹麻醉法進行脂肪抽吸術以來，吸脂術變得越來越安全舒適。腫脹麻醉法的局部麻醉效果較好，能極大地減輕患者在脂肪抽吸時的疼痛，但在注射腫脹液分離組織時，患者仍然較為疼痛和恐懼，甚至難以配合。應用適當的鎮靜鎮痛藥物能顯著減少患者的焦慮和疼痛，使整個手術過程更為平穩。瑞芬太尼具有良好的鎮痛效果，且有起效快、可控性強等特點，非常適合用于此類日間手術。我們對瑞芬太尼復合咪達唑侖用于腫脹麻醉法脂肪抽吸術中的鎮靜鎮痛效果進行了觀察。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月至12月間，在本院行腫脹麻醉法腹部脂肪抽吸術患者30例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～48歲，體重50～75 Kg，術前心、肺、肝、腎功能無異常。

1.2 麻醉與監測

所有患者術前常規禁食。入手術室后吸氧、心電監護，開放上肢靜脈，注入阿托品0.25 mg。麻醉開始時，靜脈推注咪達唑侖0.3 mg/Kg和瑞芬太尼負荷劑量0.6 μg/Kg(推注時間為30 s)，5 min后行腹部腫脹液麻醉，注入含有利多卡因和腎上腺素的腫脹液。術中以靜脈泵推注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/Kg.min維持麻醉，根據患者的VAS視覺疼痛評分調節瑞芬太尼劑量。當手術即將結束縫合皮膚時停用瑞芬太尼，并靜脈推注歐貝4 mg、地塞米松5 mg。術后送入麻醉后恢復室(PACU)，觀察2 h，根據患者情況選擇留觀或者離院。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮靜鎮痛效果

記錄患者在麻醉前(T0)、注射腫脹液前即刻(T1)、注射腫脹液時(T2)、脂肪抽吸時(T3)、手術結束時(T4)、術后30 min時(T5)的Ramsay鎮靜評分和VAS痛覺模擬評分。

Ramsay鎮靜評分(1～6分):1分指焦慮、易激惹、煩躁；2分指睜眼、安靜、合作、定向好；3分指僅對命令、輕觸、正常聲音有反應；4分指輕拍眉問或耳邊大聲刺激有迅速反應；5分指輕拍眉問或耳邊大聲刺激反應遲鈍；6分指輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應。

VAS痛覺模擬評分:0分無痛，10分劇痛。

1.3.2 呼吸、循環功能改變

記錄患者在各時間點的呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)的變化情況。

1.3.3 不良事件

1.4 統計學分析

采用SAS 9.13統計軟件，對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，P0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜鎮痛效果

本組30例患者的術中麻醉用藥情況詳見表1。所有患者均能順利完成手術。與T0比較，T1時，Ramsay鎮靜評分顯著升高(P0.05)，T2至T5時無明顯改變(P0.05)。所有患者在麻醉和手術期間的VAS痛覺模擬評分均小于5分(表2)。

2.2 呼吸、循環功能改變

2.3 不良事件

表1 一般資料及術中用藥情況(±s)

表1 一般資料及術中用藥情況(±s)

年齡體重指數麻醉時間注射腫脹液時間脂肪抽吸時間瑞芬太尼用量咪達唑侖用量(Kg/m2)(min)(min)(min)(μg)(mg)35.1±12.227.2±3.4118.2±36.642.7±10.162.2±19.8608±119.22.1±0.8

表2 各時間點Ramsay鎮靜評分和VAS評分情況(±s)

表2 各時間點Ramsay鎮靜評分和VAS評分情況(±s)

*:與T0比較，P0.05；#:與T1比較，P0.01

參數T0T1T2T3T4T5 Ramsay1.7±0.43.2±1.9*2.1±0.82.3±0.62.0±0.52.2±0.4 VAS00.4±0.23.2±1.1*#2.4±1.3*#1.4±0.5*1.0±0.4*

表3 各時間患者生命體征變化情況(±s)

表3 各時間患者生命體征變化情況(±s)

*與T0比較，P0.05

時間點HR(bpm)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)RR(次/分)T076.2±8.1134.7±15.673.4±11.599.2±0.815.2±3.3 T165.8±10.5*110.6±21.4*65.8±8.9*98.6±2.511.3±6.2*T282.2±9.1140.2±9.078.2±10.198.9±0.915.9±5.5 T378.7±11.4132.6±7.875.2±9.099.0±0.616.8±2.9 T472.7±6.3129.6±10.170.9±10.599.4±1.115.0±3.8 T570.9±8.2127.9±8.574.2±8.699.1±0.714.3±3.2

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的患者希望通過整形手術來實現對美的追求。腹部脂肪抽吸術能安全、快速的重塑腰、腹部曲線，目前多采用腫脹麻醉法進行，手術時將大量含有稀釋腎上腺素和利多卡因的生理鹽水溶液注射至皮下組織，使之腫脹，以達到局部麻醉、止血及分離組織的作用[1]。在應用腫脹麻醉法進行脂肪抽吸術的同時，給予適當的鎮靜鎮痛藥物，能顯著減輕患者的焦慮和疼痛，使整個手術過程更為平穩。

瑞芬太尼作為一種新合成的純阿片μ受體激動劑，藥效強，起效與消除均很迅速，不依賴肝腎功能，重復或持續輸注時體內無蓄積，對循環系統的作用呈劑量依賴型，可控性好，可根據麻醉深度和手術需要快速而精確地調整給藥劑量和速度[2-3]。郭向陽等[4]報道，術中應用瑞芬太尼進行鎮痛，血流動力學更為穩定。該藥物主要通過興奮迷走神經、松弛外周血管平滑肌來達到減慢心率及降壓的作用[5]。停藥后，瑞芬太尼的循環抑制作用可在數分鐘內自動恢復[6]。瑞芬太尼短效、易控，但和其他阿片類藥物一樣，它對呼吸也有一定的抑制作用，特別是在快速、大劑量使用時更易出現，甚至會發生胸壁僵直。

咪唑安定具有良好的鎮靜、抗焦慮作用，能產生順行性遺忘作用[7]。其本身無鎮痛作用，但可與其他麻醉藥產生協同作用，增加麻醉藥的鎮靜、鎮痛效果。咪達唑侖對呼吸的抑制作用與劑量成正相關[8]。

本組患者中，我們聯合應用瑞芬太尼和咪達唑侖，減少了兩種藥物的用量，從而減少了不良事件的發生。雖然在靜脈推注咪達唑侖和瑞芬太尼負荷劑量后，患者出現心率和血壓的明顯下降，但都是在手術允許的范圍內。在注射腫脹液和脂肪抽吸時，患者心率、血壓均無劇烈波動，患者耐受程度好。但本組中有2位患者在手術中出現嗜睡和呼吸變淺、變慢，SpO2最低下降至92%和90%，經指令性通氣并減少瑞芬太尼用量后，SpO2即迅速恢復，我們認為該現象系咪達唑侖和瑞芬太尼的協同鎮靜作用引起的。因此，在應用瑞芬太尼，特別是聯合應用其他麻醉藥物時，需嚴密監測患者的呼吸情況。

本組患者的應用結果表明，瑞芬太尼復合咪達唑侖用于腫脹麻醉法脂肪抽吸術能起到良好的鎮靜鎮痛作用，術后恢復時間短，適合在日間脂肪抽吸術中推廣應用。

[1]Klein JA.The Tumescent Technique for Liposuction Surgery[J].Am J Cosmet Sung,1987,16(4):263-269.

[2]余淑珍,劉保江.瑞芬太尼的藥理學、臨床研究和應用進展[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2004,25(6):356-358.

[3]Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(4):S4-S6.

[4]郭向陽,易杰,葉鐵虎,等.瑞芬太尼用于手術中麻醉[J].中國醫科學院學報,2004,26(1):66-69.

[5]張興安,趙高峰,屠偉峰.瑞芬太尼群體藥代、藥效學研究進展[J].實用醫學雜志,2007,23(2):291-294.

[6]張利萍,張弓召,張現代,等.全麻患者靜脈注射瑞芬太尼的藥代動力學[J].中華麻醉學雜志,2006,26:43-45.

[7]趙艷,蔣建渝,許川雅,等.老年人腦及雙頻指數、咪達唑侖血藥濃度與鎮靜深度的相關性研究[J].中華麻醉學雜志,2001,21(5):269-272.

[8]朱也森,姜虹.咪達唑侖用于頜面外科清醒盲探插管的研究[J].上海口腔醫學,2000,9(2):97-99.