年齡相關性白內障的防治進展

祁 磊 林 媛

年齡相關性白內障的防治進展

祁 磊 林 媛

福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院眼科

白內障防治刻不容緩。2005年底，我國60歲以上老年人每年以近3％的速度增長。我們國家現有超過500萬因白內障而失明的患者，然而每年實施的白內障手術僅為60萬例。隨著老年醫療保健事業的發展,人類壽命普遍延長，白內障問題已成為全社會關注的熱點。該文就近年來白內障的中西醫藥物防治及新術式進行綜述。

白內障 中醫藥 手術 防治

隨著人類壽命的普遍延長，白內障防治已成為全社會關注的熱點領域。白內障是世界首位可以通過治療，恢復視力的致盲眼病。

1 中醫藥對白內障防治可期望的前景

年齡相關性白內障，屬祖國醫學“圓翳內障”的范疇。中醫觀點認為，年齡相關性白內障的病因是年老體衰，腎陽不足，脾虛、精血虧損，“虛”、“淤”并存為本病的發病機理。中醫藥治療多從肝、腎、脾三臟著手辨證論治，在延緩和治療白內障方面有許多優勢。

中醫藥對于白內障防治不外乎內、外兩種方法，而其中的最常用藥物之一就是石決明?！侗静菥V目》講決明子有清肝明目，補益肝腎之功，為治一切虛實目疾之要藥！陸萍等[1]用石決明、珍珠、丹參、麝香、琥珀等數十味中藥制成散劑——障翳散，使用時將藥粉倒入溶劑中，搖勻后滴眼，治療年齡相關性白內障。她們將70例患者隨機分成兩組，治療組35例66眼用障翳散治療，對照組35例62眼用白內停滴眼液治療，均以1個月為1療程，每周隨診1次，記錄視力、角膜、結膜、晶狀體情況及全身主要癥狀并計算其積分。結果發現：治療組平均遠視力治療后14天與治療前比較P<0.05，治療后28天與對照組比較P <0.05；兩組治療后視物模糊、眼干澀癥狀均有明顯改善，組間比較P <0.05，治療組優于對照組；全身癥狀積分均有所下降，兩組比較無統計學差異。治療組共35例66眼，其中痊愈7眼，顯效15眼，有效26眼，無效18眼；顯效率33.3%，有效率72.7%。對照組共35例62眼，其中痊愈2眼，顯效8眼，有效15眼，無效38眼；顯效率14.5%，有效率38.7%(χ2=18.3，P <0.05)，兩組間有顯著差異。表明治療組療效明顯優于對照組。張菁等也進行了類似的臨床觀察，其有效率73.85%，顯示障翳散滴眼對年齡相關性白內障具有明顯療效，對早期年齡相關性白內障療效更顯著。障翳散滴眼液不僅能預防、延遲、阻止年齡相關性白內障的發展，而且可以使部分患者的視力明顯提高，甚至有少量的病例出現晶狀體混濁度減輕，此現象證明，早期及時使用有效的藥物治療是可取的。

謝學軍等[2]用復方糖障明顆?！饕杉t參須、丹參、干地黃、決明子等中藥制成——將用鏈脲佐菌素造成糖尿病模型的大鼠分為用糖障明治療組(中藥組)、5g/L 甲基纖維素液灌胃組(陰性對照組)和降糖靈混懸液灌胃組(陽性對照組)，與實驗組同齡的正常大鼠作為正常對照組。在多個實驗中分別觀察糖障明對糖尿病大鼠晶狀體多元醇通路、晶狀體氧化狀態、晶狀體上皮細胞凋亡及水溶性蛋白質的影響[3]。結果發現：（1）中藥組能抑制糖尿病大鼠晶狀體組織多元醇通路的異常活躍，從而減輕晶狀體高滲性損害；（2）具有抑制糖尿病性白內障形成的作用，增強糖尿病大鼠抗氧化損傷能力、從而減輕晶狀體的氧化損傷；（3）能有效抑制糖尿病大鼠晶狀體上皮細胞凋亡，從而抑制糖尿病性白內障的形成；（4）具有減輕糖尿病大鼠晶狀體蛋白異常代謝的作用，這一作用可能與其抑制糖尿病性白內障形成的機制有關，揭示了糖障明中藥復方抑制糖尿病性白內障形成的作用機制。

任漢時等[4]以單味珍珠末治療本病65例100眼。結果：有效42眼，顯效28眼，有效率70%。僅用單味中藥治療，方法簡單易行，如其機制得到證實，不失為一種好方法。

劉立安等[5]取穴睛明、風池、足三里、三陰交，以捻轉及提插補瀉為主，結合彈、搖及開闔補瀉治療本病40例70眼。結果：顯效17眼，有效43眼，總有效率85.7%；且視力、光密度值、血鋅含量治療前后有顯著差異（P<0.001 和P<0.01）并認為針刺改善晶狀體代謝，使病情緩解。提示在研究針刺治療白內障的機理中，鋅這一環節是應該予以充分注意的。

盧隆平[6]采用祖傳秘方改進研制了以麝香、珍珠粉、冰片為主要組成的外用眼藥——麝珠明目散，治療年齡相關性白內障1467例，其中初發期、膨脹期1298例，成熟期169例，并隨機選擇以白內停治療的50例作為對照組，與本藥作比較。用法為上午、下午各點3次，每次1滴，滴后分別閉眼15，15，30分鐘。通過治療，視力顯效594例（40.5%），有效723例（49.3%），無效150例（10.2%），總有效率89.8%。而白內停組有效20例（40%），無效30例（60%），總有效率40%，統計學處理有顯著差異（P<0.01)。實驗得出結論：麝珠明目液治療年齡相關性初、中期白內障起效快，療效短，安全性高，無明顯副作用。

2 中醫內服藥，治療白內障

石守禮等[7]用蠲翳丸治療白內障，蠲翳丸由石決明、草決明、谷精草、生地、白芍、女貞子、枸杞子、麥冬、夜明砂等組成，以滋補肝腎為主。治療年齡相關性白內障106例198眼，其中屬皮質性白內障178眼，核性白內障10眼，合并糖尿病者10眼。2次/天，每次1丸，2～3月為1療程。結果：顯效32.8%，有效為93.9%，其中女性患者療效高于男性，且差別有顯著意義（P<0.01），但核性白內障視力提高不如皮質性。

李逢等[8]用治障丸1號治療年齡相關性白內障，其治則為補腎健脾、潤肺生津、益氣活血、軟堅明目，藥物組成為：黃芪、白術、升麻、枳殼、茯苓、熟地、菟絲子、枸杞子、白茅根、五味子、丹參、海藻等，制成蜜丸9g，每次2丸，2次/天，25天為1療程。治療年齡相關性白內障101例184眼，顯效63眼，有效108眼，無效13眼，并與廣州中藥三廠生產的障眼明片對照觀察，結果顯示治障丸2號治療未成熟期年齡相關性白內障療效優于障眼明。

復方參果液[9]是由參果、五味子、枸杞子、黃芪、白芍等中藥組成，它對大鼠半乳糖性白內障在不同的給藥形式下（腹肌注射、口服）觀察了CAT的活性，對SOD及蛋白質含量進行了測定，并觀察了此藥對大鼠體重的影響。通過復方參果液對大鼠半乳糖性白內障的治療發現大鼠晶狀體中CAT活性明顯低于正常晶狀體，結果顯示，復方參果液有糾正CAT活性異常變化的作用，同時對SOD的研究也顯示了復方參果液在一定劑量上有增強SOD活性的作用，能有效地消除機體內超氧化物自由基的損傷，延緩機體組織細胞的衰老，從而起到治療白內障的效果。

消障明目丸[10]由14味中藥組成,黃芪、黨參、黃精補中益氣，陳皮行氣健脾使補而不膩滯，沙苑子、枸杞子、楮實子、山萸肉、肉蓯蓉補益肝腎明目，決明子、石決明清肝明目，丹參、赤芍活血祛瘀，甘草和中益氣補虛，諸藥合用，共奏益氣補心，滋養肝腎，活血化瘀。現代藥理實驗還證明黃芪、黃精、沙苑子、枸杞子、決明子、丹參、赤芍、石決明均有抗衰老，延年益壽的功用。用消障明目丸治療年齡相關性白內障110例205眼，對照組用明目地黃丸，通過視功能檢查和裂隙燈顯微鏡檢查對療效進行評價，經過3個月治療后，110例205眼中有效以上者170眼，總有效率82.93%，顯效30(14.63%)，治療組的療效優于對照組（P<0.05），認為消障明目丸能使視力提高，晶狀體混濁改善。

3 西醫對于白內障的防治

主要有以下幾類：

3.1 抗氧化損傷類藥物。以含硫制劑為代表。有學者報道,還原型谷胱苷肽與維生素E聯合應用對老年性及外傷性白內障有一定療效。

3.2 醛糖還原酶抑制劑?？梢杂行У匾种迫┨沁€原酶的活性,從而推遲糖尿病性白內障的形成。如沙普愛斯等。

3.3 營養劑與維生素。有實驗證明,維生素B2缺乏可導致實驗性白內障。維生素C作為一種抗氧化劑可使晶狀體內氧化型谷胱苷肽還原成還原型谷胱苷肽。維生素E為脂溶性抗氧化劑,它的缺乏可誘發白內障。

3.4 目前的白內障主要手術方法

早在60年前，英國醫生Harold Ridley首次把PMMA材料的人工晶體成功植入人眼內，開創了白內障手術的新紀元。40年前，美國醫生Charles D.Kelman發明了超聲乳化術[11]，將白內障從3.0mm的切口乳化吸除，使白內障手術從復明性轉為屈光性手術的夢想成為可能，時至今日白內障的手術技術不斷進步，走到日臻完善的境地。

3.4.1白內障囊內摘除術。這種復明手術曾是白內障摘除的最常用方式。手術方法相對簡單，可通過用二氧化碳或氟里昂冷凝器，或手術鑷子將白內障及囊膜一起鑷出。術后瞳孔區透明，不發生后發性白內障。此手術需要較大的手術切口，晶狀體娩出后，對眼內組織，尤其是對玻璃體的影響較大。容易引起玻璃體脫出，瞳孔阻滯繼發性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等。因手術時晶狀體囊一并被摘除，故不能同時植入后房型人工晶狀體。

3.4.2白內障囊外摘除術。這是現代白內障手術的常用方法，需在手術顯微鏡下操作，切口較囊內摘除術小，將混濁的晶狀體核娩出，吸出皮質，但留下晶狀體后囊。手術基本做法分為三個步驟：在角膜或鞏膜作一個適當的切口，截開晶狀體前囊，排出晶狀體核心，并吸出晶狀體的皮質。后囊膜被保留，可同時植入后房型人工晶狀體，術后可立即恢復視功能。因此，白內障囊外摘除術已成為目前白內障的常規手術方式。

3.4.3白內障超聲乳化術。其原理是通過乳化針頭釋放超聲能量，將晶狀體核擊碎,再通過同軸抽吸管加以吸除。

白內障超聲乳化術根據其切口的位置，可以分為以下三類：（1）鞏膜隧道切口；（2）角膜隧道切口；（3）藍線切口。藍線[12]（blue line）位于角膜緣后2.0mm。因此，外切口應構筑在角膜緣后2.0~1.5mm ,寬度為3.0~3.2mm ，進入透明角膜1.5~1.75mm，切口基本為正方形態。其優點在于如透明角膜切口般有效，亦兼有鞏膜隧道切口的安全性，同時能減小散光，達到“相對散光中性”的目的。

白內障超聲乳化技術的發展與除核模式的發展：目前流行的劈核技術是以日本醫生NAGAHARA根據晶體纖維具有樹輪樣結構的原理，于1993提出的超聲乳化劈核技術為主。同年，美國醫生Paul S.Koch在芝加哥的AAO年會上報告了攔截劈核技術（stop and stop）[13]，這種方法相對來說，操作難度較小，容易掌握。

目前，白內障超聲乳化模式有連續模式，脈沖模式，微爆破模式，擺動模式，白星（White Star）技術，扭動模式，三維立體橫向橢圓超生模式。其中2006年，Infiniti Vision System白內障乳化系統引入OZIL扭動模式。可以認為扭動超聲技術OZIL的應用是對傳統超聲和NeosOniX擺動碎核技術的重大改進。臨床實踐這種模式對白內障核塊的切割核乳化更有效，更迅速。扭動模式有如下優點：無排斥，跟隨性好;左右側向運動均有切削作用，總超聲能量使用減少；產熱減少2/3；無核碎塊的飄移和顫動；減少眼內湍流，減少BSS用量；顯著提高了手術效率和安全性；可以高效地處理各種硬度的晶狀體，對于硬核的處理，較傳統超聲更安全，適用于各類型的白內障和復雜白內障[14]。

白內障手術方式的演變和發展，體現了眼科醫生不斷進取，持續探索切口更小，手術更安全的技術，同時要保證通過小切口植入高質量的人工晶體。美國某公司推出了微小切口同軸超聲乳化術（microaxial phacoemulsification）。這一新技術實現的基礎是該公司推出的直徑為1.1mm喇叭口微細超聲乳化針頭和與之相配的超薄硅膠套（microsmooth ultrasleeve）。微小針頭和超薄硅膠套在超聲乳化平臺上，能夠通過2.2mm切口在同軸灌注與抽吸的系統下完成白內障乳化吸除術。術畢通過一次性植入器人工晶體植入在囊袋內。美國醫生Osher[15]認為，傳統來講，一種能夠通過更小切口進行白內障手術的新技術，必然伴同著人工晶狀體設計和植入技術的改進和發展。同軸微小切口超聲乳化技術克服了雙通道的不足，推出新的人工晶體植入技術，保證手術醫生繼續使用高品質人工晶體的同時，獲得更加安全，損失更小的手術效果[16]。1998年印度醫生Agarwal等[17]對經典超聲乳化術加以改良，尤其是美國AMO公司白星技術(White Star) 冷超聲乳化手術(Cold Phaco Technology)的出現，使手術切口從3.2mm 縮小至1.4mm，整個手術過程由雙手的協同操作來完成，既解決了微小切口問題，同時明顯提高了手術效率。

周斌兵等[18]收集從2005年12月至2008年12月年齡相關性白內障患者48例(56眼)，年齡55～75歲，平均69.5歲，男25例（32眼），女23例(24眼)。核硬度按LOCSⅢ晶狀體混濁分類體系分Ⅱ～Ⅳ級。眼部檢查排除角膜白斑、青光眼、糖尿病性視網膜病變、年齡相關性黃斑病變等。隨機分為2組：Ⅰ組25例（28眼），男17眼，女11眼，年齡55~70歲，平均68.5歲，其中Ⅱ級核2眼，Ⅲ級核17眼，Ⅳ級核9眼，行1.4 mm雙手法微切口冷超聲乳化聯合人工晶狀體植入術；Ⅱ組23例（28眼），男15眼，女13眼，年齡57~75歲，平均70.5歲，其中Ⅱ級核3眼，Ⅲ級核16眼，Ⅳ級核9眼，行3.2mm常規超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。結果顯示：Ⅰ組超聲時間更短，超聲能量更少，差異有統計學意義(P<0.05）。視力變化：術后第1天、第1周和第1個月,Ⅰ組裸眼視力≥0.5的分別占82.14%、92.86%和100%，Ⅱ組裸眼視力≥0.5的分別占53.57%、71.43%和96.43%;術后第1天、第1周，Ⅰ組視力≥0.5者均多于Ⅱ組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），術后第1個月兩組最佳矯正視力≥0.8者均占92.86%，無差異。角膜散光變化：術前與術后比較，兩組角膜散光均有不同程度改變；術后第1天，Ⅱ組角膜散光大于Ⅰ組（P<0.05），術后第1周和第1個月，兩組角膜散光差異無統計學意義（P>0.05）。結論：雙手冷超乳聯合Acri.Smart人工晶狀體植入可以使白內障手術切口縮小至1.4mm，手術源性散光更小，前房密閉穩定，手術安全可靠。P Prakash等人[19]臨床觀察1.7mm微小切口手術也獲得肯定結果。

自從開展白內障顯微手術以來，白內障摘除的方法不斷改進。傳統的白內障囊外摘除術發展到較為先進的白內障超聲乳化術，其間經歷了從大切口到小切口的過渡。前者的切口大，但目前這種方法還不會被淘汰，因為有些不適合白內障超聲乳化術的患者，還需要采用這種手術方法。

4 展望

由于白內障超聲乳化手術對術者及設備要求較高,目前尚無法廣泛普及。我們期待著有一種被實驗及臨床廣泛證明，確實可以逆轉或至少可以延緩白內障發展的有效藥物問世，為我國“視覺2020”計劃的實現做出貢獻。

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廈門市科技局項目 (編號：3502Z20084020)。