小切口非乳化白內障囊外摘除術的探討

劉鵬里 王秉農

小切口非乳化白內障囊外摘除術的探討

劉鵬里 王秉農

福州市第七醫院

目的：探討小切口非乳化白內障囊外摘出聯合人工晶狀體植入術的效果。方法：對136例(162眼)白內障患者施行小切口非超聲乳化白內障囊外摘出人工晶狀體植入手術。結果：術后最佳矯正視力≥1.O者21眼(12．9％)，≥0.5者117眼(72．3％)。術后散光輕，傷口愈合快，并發癥少。結論：該術式具有切口小、愈合快、術后散光小、視力恢復快及操作簡單、無需特殊設備之優點。

白內障 手術

現代白內障囊外摘除并人工晶體植入術已廣泛開展，傳統大切口術后散光重、并發癥多而影響術后恢復。我院自2003年6月開始采用小切口非超聲乳化白內障囊外摘出人工晶狀體植入術，取得良好效果，現總結報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

136例(162眼)。男51例(72眼)，女85例(90眼)。年齡36~84歲，平均63.9歲。老年性白內障112例(132眼)，并發性白內障16例(20眼)，外傷性白內障5例(5眼)，先天性白內障3例(4眼)。術前視力：光感者—0.04者109眼(67.72％)，0.05-0.2者42眼(26.04％)，0.3者10眼(6.24％)。核硬度Ⅱ～V級，術前常規行角膜曲率及眼A／B超檢查，使用SPK-Ⅱ公式計算所需人工晶狀體度數。術前檢查光定位、紅綠色覺檢查。隨訪6~12月，平均8月。

1.2 手術方法

球后麻醉，做上方穹隆為基底的結膜瓣，以12點為中心做6 mm直線半層鞏膜垂直切口，中央距角膜緣1.5~2.0 mm，制作鞏膜隧道向內超過角膜緣血管弓進入透明角膜內1.5mm，穿刺進入前房，注入黏彈劑，行直徑約5 mm的連續環形撕囊或開罐式截囊，擴大內切口至7～8 mm，水分離，將晶體核旋入前房，注水圈套伸入核下方，娩出晶體核，注吸皮質，前房及囊袋內注滿黏彈劑。人工晶體植入囊袋內，置換黏彈劑，切口可不縫合或縫1~2針。結膜瓣燒灼粘合。結膜瓣下注射慶大霉素2萬IU和地塞米松2.5 mg，使球結膜自然復位并覆蓋切口。術后行抗炎防感染處理。

2 結果

2.1 術后視力

術后最佳矯正視力≥1.0者21眼(12.9％)，≥0.5者117眼(72.3％)，≥0.3者149眼(92.32％)，≥0.05者157眼(96.94％)，<0.05者5眼(3.06％)。

2.2 術中并發癥

(1) 上方虹膜損傷4眼（2.4%），為內切口過早進入前房，虹膜反復脫出造成虹膜少量脫出，經處理完全恢復，切口縫合l~2針。(2)術中后囊破裂9眼（5.56%），伴玻璃體脫出7眼，均發生在注吸時。(3)手術切口角膜后彈力層輕微脫離3眼(2.05％)，由于脫離輕微，未做處理。(4)前房出血5眼（0.31％），對操作無影響，術后給予靜臥以及口服云南白藥膠囊處理，術后1-2天完全吸收。

2.3 術后并發癥

(1)角膜內皮輕微水腫12眼(7.40％)，主要發生于內切口周圍，這是由于機械損傷所致，一般于術后3d即消除。(2)瞳孔輕度變形9眼(5.56％)，對視力影響不大，未做特殊處理。(3)后囊混濁7眼(4.32％)，其中4眼給予YAG激光切開后囊，視力恢復。(4)術后眼壓—過性增高4眼(2.1％)，甘露醇降壓對癥治療，2~3天內恢復正常。(5)術后遲發性葡萄膜炎1眼(0.62％)，給予結膜下注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5mg每日1次、共3次，聯合妥布霉索地塞米松滴眼液、以及復方托品酰胺滴眼液治療。

3 討論

白內障摘除并人工晶體植入術后，手術源性散光是影響術后恢復的主要因素[1]。白內障手術中，切口是引起角膜散光變化的主要因素，包括切口的長度、位置、形狀、以及切口距角膜緣的距離和切口的閉合方式等均可影響術后角膜的散光[2]。散光其形成與切口大小、位置、方式、縫合的種類和方式有關[3]。而角膜散光和切口的長度成正比[4]。切口越大、越靠近角膜術后散光越大，縫合愈多愈緊散光愈大[5]。鞏膜隧道小切口能減少術后散光就是盡可能保持角膜緣的生理結構并減少縫合。據統計該方法與超聲乳化手術在術后視力、術后散光和其他并發癥方面差異均無統計學意義[3]。小切口非超聲乳化白內障摘除術具有切口小、恢復快、術后散光少等優點[6]。隨著技術的不斷改進，其結果與國內外報道的超聲乳化術結果相近，明顯高于現代白內障囊外摘除術[7]。小切口非超聲乳化白內障摘除術相對于白內障超聲乳化手術，除晶體核摘除的方式不同外，其余步驟基本相同，具有切口小，恢復快，創傷小，術后視力好等優點[8]，在技術上仍屬于囊外摘除術，且不需貴重設備，更為經濟實用，因此在基層備受青睞。

筆者體會有以下操作要點： ①隧道切口是手術成功的基礎，外切口要整齊，隧道長度應以3 mm為宜，要形成內長外短的梯形，有利于核的娩出。不能片面追求切口最小化，對v級核若娩出困難可稍擴大內外口或劈核后分塊清除以盡量減少對角膜內皮及晶體囊膜的損傷，這是手術成敗的關鍵。事實上，因隧道切口過短和偏窄，術中導致4例虹膜脫出并出血，9例晶體后囊破裂被迫采取縫線固定，術后角膜水腫也特別明顯，視力不夠理想。內切口具有自閉能力，外口是否縫合應視其寬度及是否漏水決定，一般最多縫2針，以保證眼球受壓迫而安全、不漏水。②娩核前要做好充分的水分離和水分層，要以黏彈劑保護角膜內皮并充分形成核后囊的間隙，防止圈套器劃破后囊。③注吸時應調節好平衡液的滴速，避免前房壓力過大或過小，導致后囊破裂或內皮損傷。

該術式與傳統術式相比，其切口的大小、位置、形狀、結構均發生了本質的變化，對Ⅳ級以上的硬核白內障較超聲乳化手術更安全，加之投資少、技術易掌握，在臨床上有重要的應用價值。

[1] 劉奕志,李紹珍.人工晶體手術源性角膜散光的術中控制[J].中華眼科雜志,1993,29(6):323-325.

[2] 趙廣華,何洪林,蔡國靈,等.切口囊代內手法劈核術用于硬核白內障的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2005,23(1):50-51．

[3] 丁功奎,鄭芳,向輝,等.非超聲乳化小切口白內障人工晶體植入[J].眼傷職業眼病雜志,2006,28(3):200-202.

[4] 黃佳美,周渡.人工晶體植入術后散光的控制[J].國外醫學眼科學分冊,2001,25(1):13-15.

[5] 惠延年.眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:256-257.

[6] 吳仲新.適于基層醫院的小切口白內障囊外摘除人工晶體植入術[J].眼外傷職業眼病雜志,1992,21(6):614.

[7] 徐慶齋,劉濤.小切日非超聲乳化人工晶體植入臨床研究[J].眼外傷職業眼病雜志,2002,24(2):168-169.

[8] 姚克,姜節凱,杜新華,等.小切口手法切核白內障囊外摘除及人工晶體植入術[J].中華眼科雜志,1994,30(2):164-166．