V型斜視的臨床分析及手術治療

陳曉玲 馬果敏

V型斜視的臨床分析及手術治療

陳曉玲 馬果敏

內蒙古包頭市眼科醫院

目的：探討V型斜視的病因、臨床表現、手術方法及療效。方法：分析2007年11月至2009年11月手術治療46例V型斜視的治療效果，所有病例均用三棱鏡或同視機檢查9個診斷眼位，根據有無下斜肌功能異常分別選擇下斜肌減弱術或/和水平直肌移位術，即下斜肌斷腱術、下斜肌后徙轉位術、內外直肌后徙或聯合上下移位，術后觀察眼位、斜肌功能、雙眼單視功能，隨訪時間1~24月，平均10月。結果：V型斜視占同期水平斜視患者14.2%，其中V型外斜視34例，V型內斜視12例，術后除1例欠矯外，余均正位。結論：V型斜視是一種常見的斜視類型，發病原因以斜肌功能異常為主，常合并水平斜視，外斜視多于內斜視。根據引起V型斜視的病因選擇不同的手術方法可獲得滿意的手術效果。

V型斜視 眼外肌 手術

A-V型斜視是一種在垂直方向上具有非共同性的水平斜視的亞型，占水平斜視15%~25%[1]，V型斜視是向下注視時集合增大，眼位變化像“V”字，常伴有單側或雙側下斜肌功能亢進。現將我院2007年11月至2009年11月住院治療46例V型斜視的病例資料及手術效果進行分析。

1 對象和方法

1.1 一般資料

46例V型斜視中V型外斜視34例，V型內斜視12例，男27例，女19例，年齡3歲~41歲，隨訪時間1~24個月，平均10個月。

1.2 檢查方法及臨床診斷

眼科常規檢查，有屈光不正戴矯正眼鏡，分別測定裸眼和戴鏡的斜視度。角膜映光法及三棱鏡遮蓋法測定33cm正前方、上轉25°、下轉25°的水平斜視度，6m正前方斜視度，根據中華醫學會眼科學會全國兒童弱視斜視防治組規定[2]，水平斜視斜視角差值≥15△為V型斜視的診斷標準。46例V型斜視向上和向下注視斜視度差為15△~50△，平均32△，其中15△~25△者34例，25△~40△者8例，45△~50△者4例。眼球運動檢查：通過6個方位眼球運動檢查和同視機9個診斷眼位檢查、歪頭試驗及眼底照相判定6條眼外肌功能。46例中單側下斜肌亢進9例，雙側下斜肌亢進26例，其中合并 DVD者4例。用Bigolim線狀鏡和Titmus立體視覺檢查圖檢查雙眼視覺狀態和立體視功能，術前5例患者有立體視功能，11例患者具有同時視，余均無同時視。

1.3 手術方法

根據有無斜肌功能異常分別選擇斜肌手術或/和水平肌肉移位。

V型外斜視：單側或雙側外直肌后徙+下斜肌斷腱術21例，雙側外直肌后徙+內直肌縮短+下斜肌斷腱術6例，雙側外直肌后徙移位或+內直肌縮短移位7例。其中4例DVD行下斜肌后徙轉位術。

V型內斜視：雙側內直肌后徙+下斜肌斷腱術6例，雙側內直肌后徙+外直肌縮短+下斜肌斷腱術2例，內直肌后徙移位+外直肌縮短移位4例。

2 結果

2.1 眼位

46例患者中39例正前方V征消失，6例原在位及向下注視時正位，向上方注視時仍有10△~15△的斜視度，1例原在位及向上注視時正位，向下方注視時存在內斜≤10△，但較術前明顯好轉。

2.2 下斜肌亢進矯正情況

35例下斜肌亢進的V型斜視術后下斜肌亢進均消失，眼底外旋均不同程度減輕或消失，6例術前有代償頭位者術后消失或改善，4例合并DVD者，術后均無明顯表現。

2.3 雙眼單視功能

隨訪期間11例原有同時視者術后自發產生立體視，共21例獲得同時視功能和不同程度的融合功能，其中16例（包括術前具有立體視功能者）獲得立體視，9例仍無雙眼單視功能。

3 討論

3.1 發病率及發病機制

A-V型斜視在臨床中并不少見，Costenbader[3]報道占斜視病例的12.5%~25%，國內報道[1]5%~20%，其中V征在A-V征的比例為64%[3]，國內統計[5]12歲以下V型斜視的發病率與此相似。我院自2007年11月至2009年11月共收治V型斜視46例，占同期收治斜視患者324例的15%，其中V型外斜視34例，V型內斜視12例。

A-V綜合癥的病因目前尚無定論，主要有以下幾種學說：⑴眼外肌功能異常學說；⑵解剖學說；⑶神經學說；⑷集合和融合缺陷；⑸遺傳學說等。目前多數學者認為以眼外肌功能異常為多見，通常以斜肌功能異常為主要原因。不論是原發性下斜肌功能亢進還是由于上斜肌麻痹引起的繼發性下斜肌功能亢進，在眼上轉時，都使雙眼集合力減弱，外展力增強而使內斜度數減少，外斜度數變大，產生V征，本組病例下斜肌亢進25例，行下斜肌減弱術后明顯矯正了V征，結果表明下斜肌功能亢進在V型斜視中起了主要作用。

3.2 手術方式

斜肌功能異常者以減弱亢進的斜肌來矯正，本組病例中35例下斜肌亢進患者均行下斜肌斷腱術，其中4例合并DVD行下斜肌后徙轉位術，術后下斜肌亢進均消失，DVD無明顯表現，所有患者術后無一例出現繼發性下斜視和旋轉性斜視。

對于無斜肌功能異常的V型斜視，進行水平肌的垂直移位來矯正。通過改變肌肉在鞏膜上的接觸弧與眼球轉動中心的關系，使水平肌肉的內外轉動力隨肌肉垂直移位而發生相應變化，使V征得以矯正，本組共有11例無斜肌功能異常而行水平直肌垂直移位，術后V征消失。

V型斜視是一類較常見的斜視，正確的手術可獲得較為理想的效果，Duke-Elder[6]強調在治療兒童內外斜視時必須先詳細檢查是否同時伴有A-V征，因為矯正A-V征對于雙眼單視的建立極為有利。手術設計時，必須盡可能了解其原因，明確有無斜肌功能異常及雙眼視功能狀況，以便選擇正確的手術方案[7]。

[1] 李鳳鳴.眼科全書(下冊)[M].北京:人民衛生出版社,1996:2874．

[2] 中華眼科學分會全國兒童弱視斜視防治學組.斜視的分類[J].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,(3):97

[3] Costenbader FD．Introduction in sysposium：The A and V pattern instrabismus[J].Trans Am Acad Ophthalmology Otolaryngol，1964,68:354．

[4] 陳斯同,等.A-V綜合征[J].中華眼科雜志,1984,20(3):135

[5] 楊景存.眼外肌學[M].鄭州:河南科學技術出版社,1994:136-137．

[6] Duke-Elder.In:System of Ophthalmology. Vol.16.London:Kimpton.1973:771-816.

[7] 徐國興.眼科學基礎[M].臺北:臺灣新文京開發出版股份有限公司,2008:507-508．