不同劑量曲馬朵超前鎮痛用于七氟醚小兒麻醉的臨床研究

宋 麗 施 森 魏繼承 歐冊華

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，有血氣分配系數低，誘導、恢復快，刺激小的特點，近年來廣泛用于臨床麻醉尤其是小兒麻醉，但使用七氟醚麻醉誘導和維持后，患兒往往出現躁動，其機制尚不明確，可能與患兒年齡、術后疼痛等因素有關。曲馬朵是一種人工合成的中樞性鎮痛藥，具有鎮痛及輕度鎮靜作用，可以安全用于小兒的鎮痛。本研究以靜脈注射不同劑量的曲馬朵加強患兒蘇醒期的鎮痛鎮靜，觀察其對學齡兒童七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的預防作用，為曲馬朵超前鎮痛尋求一種更有效、安全的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2009年4月于我院行闌尾切除術的患兒90例，年齡6～10歲，男48例，女42例，體質量18～30 kg，ASAⅠ級，術前無呼吸道感染及哮喘史，手術時間30～40 min。隨機分為小劑量曲馬朵組（T1）、大劑量曲馬朵組（T2）及對照組（C），每組30例。3組患兒年齡、性別構成、體質量、手術時間、呼喚睜眼時間及拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 3組患兒一般情況比較 （n＝30）

1.2 方法 患兒于術前30 min肌內注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥鈉2 mg/kg，在父母陪同下進入手術間，直至麻醉誘導患兒意識消失。患兒均于入室后監測脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP），面罩吸入 8%七氟醚+氧氣4 L/min，待意識消失后降低濃度至3%～4%七氟醚+氧氣1 L/min，靜脈推注芬太尼2 μg/kg、阿曲庫銨1 mg/kg行氣管插管，七氟醚2%～4%+氧氣1 L/min維持麻醉。小劑量曲馬朵組（T1）和大劑量曲馬朵組（T2）分別于氣管插管后靜脈注射曲馬朵1 mg/kg、2 mg/kg，對照組靜脈注射生理鹽水，各組均在手術結束前30 min予以格拉斯瓊0.1 mg/kg靜脈注射，預防術后惡心、嘔吐。術畢前2 min停止吸入七氟醚，術畢拔管送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標 記錄患兒停止吸入七氟醚至呼喚睜眼時間、拔管時間、拔管時及拔管后10 min患兒的SpO2、HR、MAP，拔管后躁動評分[1]：1分，睡眠；2分，清醒、安靜；3分，激惹、哭鬧；4分，無法安慰、不能停止哭鬧；5分，躁動嚴重、定向障礙。其中，1～2分為無躁動；3分為躁動；4～5分為嚴重躁動。記錄拔管后患兒的鎮靜評分（Ramsay鎮靜評分）[2]：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從命令；4分，睡眠狀態，能喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態，呼喚不醒。其中，1分為煩躁；2～4分為鎮靜滿意；5～6分為鎮靜過度。所有患兒分組及躁動鎮靜評分采用隨機雙盲法。

1.4 統計學處理 用SPSS 11.0軟件行統計分析，所有計量資料中，SpO2呈偏態分布，以中位數（四分位數間距）即M（Q）表示，采用Kruskal Wallis秩和檢驗，其余計量資料呈正態分布，以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，計數資料行χ2檢驗，P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 循環 3組患兒入室時SpO2、HR、MAP比較差異無統計學意義（P＞0．05），拔管時及拔管后10 min SpO2比較差異也無統計學意義（P＞0．05），T2組患兒拔管時及拔管后10 min的HR、MAP明顯低于C組及 T1組，差異有統計學意義（P ＜ 0．01），T1組患兒拔管時及拔管后10 min的HR、MAP較C組有所降低，但差異無統計學意義（P ＞ 0．05），見表 2、3。

表2 患兒入室時及拔管后的SpO2變化[n＝30，%，M（Q）]

表3 患兒入室時及拔管后的MAP、HR變化（n＝30±s）

表3 患兒入室時及拔管后的MAP、HR變化（n＝30±s）

觹觹P ＜ 0．01

MAP（mm Hg） HR(次/min)組別T1組(1)T2組(2)C組(3)F q 1∶2 1∶3 2∶3入室時73.4±2.2 74.1±3.2 73.8±2.5 0.340拔管后10 min 82.4±2.9 76.5±2.4 85.1±2.6 6.510**5.66**1.18 6.38**拔管時87.5±1.8 78.2±2.2 88.7±2.6 26.945**6.89**0.89 7.78**入室時87.2±9.3 90.2±8.4 88.2±9.0 0.901------拔管時120.9±7.6 110.9±6.1 124.1±9.6 11.092**4.98**1.06 6.02**拔管后10 min 115.9±7.8 101.4±6.4 117.4±8.9 12.079**5.78**0.59 6.31**

2.2 躁動評分 T2組無躁動率明顯高于C組，輕中度躁動率明顯低于 C 組（χ2＝ 14．328，P ＜ 0．01），且T2組患兒無一例發生嚴重躁動，T1組輕中度躁動率及嚴重躁動率雖相應低于C組，但差異無統計學意義（χ2＝ 0．842，P ＞ 0．05），見表 4。

表4 患兒術后躁動情況 （例）

2.3 鎮靜評分 T2組煩躁率較C組明顯降低，鎮靜滿意率也明顯升高，差異有統計學意義（χ2＝19．2，P＜0．01），T1組煩躁率較C組有所降低，鎮靜滿意率也有所升高，但差異無統計學意義（χ2＝ 0．606，P ＞0．05），T1、T2 和 C 組均無鎮靜過度的患兒，見表 5。

3 討論

七氟醚吸入麻醉蘇醒恢復快，但常伴有術后躁動，據Kararmaz等[3]報道，以七氟醚吸入麻醉為主的患兒，術后躁動率高達56%。七氟醚全麻引起術后躁動的機制還不十分清楚，Cohen等[4]推測可能是由于七氟醚麻醉后神經系統恢復不同步所致的分離狀態使小兒對其所處的環境更為敏感，在疼痛等傷害刺激的作用下，中樞神經系統表現為過度興奮而誘發術后躁動，且兒童自控能力較成人差，所以兒童術后躁動發生率高。

表5 患兒術后鎮靜情況 （例）

若在患兒受到疼痛等傷害性刺激前預先采取措施制止其向中樞傳遞即超前鎮痛，就可能減除或減輕疼痛引起患兒術后躁動的發生。曲馬朵是一種人工合成的中樞性鎮痛藥，它除與中樞阿片受體相結合產生鎮痛作用外，還抑制中樞神經系統對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入神經末梢P物質的釋放，5-羥色胺也通過脊髓的特異受體減弱機體對傷害性刺激的感受，提高痛閾[5]。曲馬朵是長效鎮痛藥，在小兒體內其消除半衰期約為6 h，且其代謝產物可以作用更長時間[6]，在手術開始前使用，能有效防止術后一段時間的中樞敏感，使術后疼痛明顯減輕。本研究中，大劑量曲馬朵組在手術開始前以曲馬朵2 mg/kg靜脈注射進行超前鎮痛，結果顯示其有效地減少了患兒躁動的發生，獲得了較為滿意的鎮靜效果，并使患兒在麻醉恢復期間循環更平穩，而且對患兒蘇醒和拔管時間均無明顯影響，而曲馬朵1 mg/kg靜脈注射進行超前鎮痛雖然較C組躁動率有下降趨勢，但差異無統計學意義，提示靜脈注射1 mg/kg曲馬朵劑量偏小，不足以減輕患兒因疼痛而引起的躁動。本研究結果表明，曲馬朵超前鎮痛并不能完全消除患兒所有的術后躁動情況，這可能與小兒術后躁動常由多種因素共同作用相關，Ibrahim等[7]用七氟醚輔助局部麻醉或區域麻醉時發現，區域麻醉患者躁動的發生率高于局部麻醉，而且所有發生躁動的區域麻醉患者，其鎮痛效果很好，所以疼痛并不是七氟醚麻醉后躁動的唯一原因，這方面還有待進一步研究。

[1]Welborn LG,Hannallah RS,Norden JM,et al.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane,desflurane,and halothane in pediatric ambulatory patients[J].Anesth Analg,1996,83(5):917-920.

[2] Ramsay MAE,Savege TM,Simpson BRJ,et al.Controlled sedation with alpha-xalone-alphadolone[J].BMJ,1974,(2):656-659.

[3] Kararmaz A,Kaya S,Turhanoglu S,et al.Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia[J].Paediatr Anaesth,2004,14(6):477-482.

[4]Cohen IT,Finkel JC,Hannallah RS,et al.Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol[J].Paediatr Anaesth,2003,13(1):63-67.

[5] Lee CR,McTavish D,Sorkin EM.A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties,and therapeutic potential in acute and chronic pain states[J].Drugs,1993,46(2):313-340.

[6] Murthy BVS,Pandya KS,Booker PD,et al.Pharmacokinetics of tramadol in children after i.v.or caudal epidural administration[J].Br J Anaesth,2000,84(3):346-349.

[7] Ibrahim AE,Ghoneim MM,Kharasch ED,et al.Speed of recovery and side-effect profile of sevoflurane sedation compared with midazolam[J].Anesthesiology,2001,94(1):87-94.