AAI、DDD起搏方式對病竇綜合征患者血流動力學及神經內分泌因子的影響

張瑩瑩 許 靜 付乃寬 盧鳳民 吳冬燕

對于房室傳導功能正常的病竇綜合征（SSS）患者，AAI、DDD起搏方式均可糾正其心動過緩的癥狀，然而何種起搏方式能夠給患者帶來更大的益處尚在不斷研究中，以往關于起搏方式的研究多集中于生理性起搏方式DDD或AAI與VVI起搏方式對患者總病死率、房顫、血栓栓塞發生率及日常因心衰而住院的發生率等終點事件的影響上[1]，缺乏對不同起搏方式下神經內分泌因子及血流動力學變化的研究，本研究對此進行了探討,為SSS患者治療方案的選擇提供依據，以期更大程度地改善患者癥狀，保護心臟功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為我院2008年6月—2009年1月因SSS入院并置入雙腔起搏器的患者20例，男12例，女8例，年齡59～78歲，平均（68.5±6.5）歲；合并糖尿病者 9 例，冠心病者 3例。入選標準為：（1）符合起搏器適應證的SSS患者。（2）房室傳導功能正常（PR間期<200 ms，房室結文氏點大于130次/min）。（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并有高血壓的患者。（2）合并陣發房顫的患者。（3）伴有束支傳導阻滯或室內傳導阻滯的患者。

1.2 起搏器置入 患者均采用左鎖骨下靜脈入路置入雙腔起搏器，心房電極定位于右心耳、心室電極定位于右室心尖部。右心耳電極均為J型被動固定電極，右室心尖部電極根據情況選用翼狀被動固定電極或螺旋主動固定電極。置入后，行心電圖檢查及起搏器程控，調整AV間期保證心室100%起搏，無心室融合波。關閉自動AV間期搜索功能，其余參數為出廠值。

1.3 研究方法 DDD方式工作1周，心電圖呈完全性左束支傳導阻滯圖形，記錄QRS波寬度。術后1周，平臥位留取肘正中靜脈血待測定心鈉素（ANP）、內皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）。以程控起搏器酌情調整AV間期，確保心室100%起搏無心室融合波情況下進行超聲心動圖檢查，評價心功能。心臟舒張功能指標：二尖瓣血流E峰、A峰、E/A比值。收縮功能指標：主動脈血流速度時間積分（AVTI）、主動脈瓣收縮期最大流速、左室射血分數（LVEF）。心臟收縮同步性指標：主動脈射血前間期（APEI）為測量QRS起點至主動脈瓣開放時間，肺動脈射血前間期（PPEI）為測量QRS起點至肺動脈瓣開放時間，計算室間不同步指標|PPEI-APEI|，測量并計算室內不同步指標（｜QRS起點至左室后壁傳導時間-QRS起點至室間隔傳導時間|）。檢查結束后即時程控起搏器為AAI方式起搏，心電圖QRS波變窄，測量其寬度。待穩定5 min后再次行超聲心動圖檢查評價上述指標。術后2周，全部患者進行心電圖檢查、起搏器程控并留取靜脈血。所有患者均于平臥位取血4 mL分置于預冷的含有依地酸二鈉、抑肽酶、肝素等抗凝劑的試管中混勻，4℃靜置30 min，離心7 min，取血清于-70℃冰箱保存待測。試劑盒購自北方生物技術研究所，按試劑盒內的操作程序進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件，所有計量資料用均數±標準差（s）表示，采用配對設計資料 t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲指標比較 AVTI在AAI模式下較DDD模式下升高，差異有統計學意義（P<0．01）。室間及室內同步性指標（室間不同步、室內不同步）在AAI模式DDD模式差異無統計學意義（均P＞0．05）。QRS波在DDD模式下較AAI模式增寬，差異有統計學意義（P<0．05），見表 1。

2.2 內分泌因子比較 DDD模式下神經內分泌因子 ANP、ET、AngⅡ、ALD 均較 AAI模式下升高，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

3 討論

20世紀90年代，為了客觀評價“生理性”和“非生理性”起搏方式療效的差別，歐美等國家進行了CTOPP 試驗[2]、MOST 試驗[3]、UKPACE[4]等多個大規模臨床試驗，分別評價了AAI/DDD起搏與VVI起搏對患者長期預后影響的差異，但結果卻不符合研究者事先的預想。DDD方式作為生理性起搏除了降低房顫發生率外，在降低病死率和心衰住院率方面并不能給患者帶來更大益處。本研究顯示同一患者在DDD起搏時，AVTI較AAI模式下降低，AVTI為評價左室收縮功能較為敏感的指標，優于LVEF，提示DDD起搏方式影響左室功能。在DDD起搏方式下，心電圖呈完全性左束支傳導阻滯圖形，QRS波明顯增寬，差異有統計學意義，即存在電不同步。電不同步往往合并有機械收縮不同步，最終影響收縮功能。生理狀態下，PPEI-APEI值約為0～12 ms[5]，PPEI-APEI絕對值越大，左右心室之間收縮越不同步。本研究顯示PPEI-APEI絕對值雖差異無統計學意義，但部分患者QRS波明顯增寬，可以看到超聲下的改變，因本組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級臨床耐受性好，且起搏時間僅1周，不至于引起起搏器綜合征，但對于心功能Ⅲ級及以上的患者臨床上可能出現活動后胸悶氣短、下肢浮腫、血壓下降等心功能不全癥狀。

表1 不同起搏模式下超聲及心電圖指標比較（n=20±s）

表1 不同起搏模式下超聲及心電圖指標比較（n=20±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

主動脈最大流速（m/s）1.24±0.16 1.23±0.16 0.811室間不同步（ms）22.85±2.97 23.15±2.49 0.039室內不同步（ms）22.90±2.25 22.95±2.10 1.034 QRS寬度（ms）95.0±14.0 161.1±11.4 3.025*AAI模式DDD模式t類別AAI模式DDD模式t LA(mm)30.65±3.03 30.45±3.00 0.781 LV(mm)46.70±1.87 46.40±2.16 0.452 0.626±0.026 0.626±0.026 0.154 28.30±4.37 27.23±4.02 4.413**類別 EF AVTI

表2 不同起搏模式下神經內分泌因子的比較（n=20，±s）

表2 不同起搏模式下神經內分泌因子的比較（n=20，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

類別AAI模式DDD模式t ANP(pg/L)0.14±0.04 0.18±0.04 5.358**ET(μg/L)86.06±25.33 91.98±21.62 2.727*AngⅡ(μg/L)67.46±19.36 74.82±10.92 2.102*ALD(pg/L)0.06±0.02 0.07±0.02 3.812**

由于起搏電極置于右室心尖部，激動由右向左傳導，造成室間隔先于左室收縮，影響了左室射血量，部分患者于左室收縮時觀察到室間隔的矛盾運動，另外，由于心室內收縮不同步使LVEF降低，等容舒張期心室內殘存血量增加，心室舒張期對心房血液的抽吸作用下降，以上因素共同造成房縮期壓力增高，即筆者在超聲下檢測到的A峰增高。心房壓力升高和左室功能下降可造成神經內分泌因子激活，本研究顯示短期心室起搏造成ANP、ET、AngⅡ、ALD的升高。ANP是心房肌組織分泌的一種多肽類物質，其分泌主要與心房率、心房壓及心房壁牽張有關，且ANP水平的升高與充血性心力衰竭的嚴重程度呈一致性變化。心房壓力的增高和左室功能的下降同時造成ET分泌增加，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，ET、ALD、AngⅡ通過使外周血管收縮，組織器官灌流減少，使心肌細胞及心肌間質細胞代謝發生變化而使心室重構，最終對心功能產生不利影響。

本研究提示，對于房室傳導功能正常的SSS患者AAI為最生理的起搏方式，簡單、經濟、有效。

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[3] Link MS，Hellkamp AS,Estes NA,et al.High incidence of pacemaker syndrome in patients with sinus node dysfunction treated with ventricular．based pacing in the mode selection trial(MOST)[J]．J Am Coll Cardiol,2004,43（11）:2066-2071.

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[5] 孫欣，王浩，牛紅霞.超聲心動圖評價束支傳導阻滯患者左右心室間收縮失同步[J].中國醫學影像技術，2006，22（2）：233-237.