電子病歷結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式的設計和實現(xiàn)

陳立波，李喜梅，李文華，曲超

1.四川今昔創(chuàng)新智通軟件有限公司，四川綿陽 621000；2.平?jīng)鍪兄嗅t(yī)醫(yī)院 質(zhì)控科,甘肅 平?jīng)?744000；3.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院 眼科， 四川 成都 610072

電子病歷結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式的設計和實現(xiàn)

陳立波1，李喜梅2，李文華1，曲超3

1.四川今昔創(chuàng)新智通軟件有限公司，四川綿陽 621000；2.平?jīng)鍪兄嗅t(yī)醫(yī)院 質(zhì)控科,甘肅 平?jīng)?744000；3.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院 眼科， 四川 成都 610072

本研究將電子病歷中結(jié)構(gòu)化輸入模式與自由化輸入模式結(jié)合，設計并實現(xiàn)了一種電子病歷結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式。該模式不僅能引導病歷書寫者完成書寫過程，杜絕病歷內(nèi)容漏項和缺項，還能訓練和強化嚴謹?shù)呐R床思維模式，促進低年資醫(yī)師的培養(yǎng)。

HIS；電子病歷；結(jié)構(gòu)化；引導式輸入模式

本文導讀 ＞＞

課題背景及應用要點：病歷是記錄醫(yī)療活動的各種資料的綜合，傳統(tǒng)病歷是臨床醫(yī)護人員手工書寫生成的，存在工作量大、字跡潦草、格式不規(guī)范等問題。電子病歷的誕生，為臨床醫(yī)務人員書寫病歷提供了一個良好的解決方案。利用通用性文字書寫器（如Word等）來書寫病歷，能夠解決上述問題，但又產(chǎn)生了其他問題，如：由于復制粘貼易導致病歷質(zhì)量下降，專用格式不利于病歷檢索等。為解決這些問題，眾多學者又提出了結(jié)構(gòu)化錄入和存儲模式，將病歷內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)化處理、輸入和存儲，提供對病歷資料的再利用。但結(jié)構(gòu)化輸入又與臨床習慣的自由化輸入存在很大的沖突，很難為臨床醫(yī)護人員所接受。另外病歷書寫過程也是對低年資醫(yī)師進行臨床思維模式的一個重要訓練，便捷的復制粘貼也會讓病歷書寫過程失去這種訓練作用。針對這些矛盾和問題，筆者所在的研究小組查閱了大量資料，探索并提出了一種新的病歷輸入模式——“引導式輸入模式”。這種輸入模式通過組織各種結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，利用數(shù)據(jù)間的關(guān)系，在圖形化界面上引導病歷書寫者進行書寫，訓練書寫者嚴謹?shù)呐R床思維模式，最大限度減少病歷內(nèi)容的漏項和少項，同時在病歷書寫過程中支持復制和粘貼，支持書寫者以自然語言輸入病歷內(nèi)容，從而較全面地解決了上述問題。我們依照該模式開發(fā)了一套新的電子病歷系統(tǒng)，既能滿足臨床自由化輸入要求，又能實現(xiàn)對低年資醫(yī)師臨床思維模式的訓練，同時滿足病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化存儲要求，在部分醫(yī)院實施后取得了良好的效果。

電子病歷(EMR)是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果。為更好地為臨床醫(yī)療活動服務，目前國內(nèi)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，正逐步從最初的醫(yī)院人、財、物經(jīng)濟行政管理模式，向以患者為中心的臨床信息管理模式轉(zhuǎn)變。伴隨電子計算機軟件技術(shù)的發(fā)展，電子病歷的誕生為臨床醫(yī)務人員病歷管理提供了個性化醫(yī)療和循證醫(yī)學相結(jié)合的平臺[1]。但隨著通用型文字書寫工具如Word等在電子病歷輸入中的應用，臨床醫(yī)務工作者和醫(yī)療質(zhì)量管理者發(fā)現(xiàn)了這種書寫模式帶來的各種問題，如：住院醫(yī)生盲目拷貝，復制病歷[2,3]等。而電子病歷結(jié)構(gòu)化輸入被認為是解決電子病歷自由化輸入帶來的問題的最佳解決方案[4]。如何進行電子病歷結(jié)構(gòu)化輸入，卻很少有人進行深層次的探討和研究。本文將從病歷的功能、電子病歷的特點、結(jié)構(gòu)化輸入模式等方面進行探討。

1 病歷的功能

按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中的定義，“病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷”。病歷記錄了醫(yī)療活動過程中的各種信息，為醫(yī)療活動的回溯、研究提供了數(shù)據(jù)基礎，同時具有法律文書效力。病歷還有一個重要的功能，就是通過書寫病歷指導和訓練低年資醫(yī)師嚴謹?shù)呐R床思維模式。“查你所寫，寫你所查”是病歷書寫最基本的原則。病歷的書寫過程也是醫(yī)療活動的文字再現(xiàn)過程，通過病歷書寫，能夠訓練和強化低年資醫(yī)師熟悉醫(yī)療過程中的每個細節(jié)，訓練他們嚴謹?shù)呐R床思維方式。例如在臨床上體格檢查中的淺表淋巴結(jié)檢查，如果觸及有淺表淋巴結(jié)，檢查者就必有一種條件反射，應立即意識到須對其進行一系列細致檢查，包括淋巴結(jié)的部位、數(shù)量、大小、壓痛、活動度、邊界、局部皮膚紅腫、有無瘺管等。而這些內(nèi)容在記載到病歷中去的時候，也必須嚴格按照上述要求進行描述，不能缺項少項，否則就有可能導致漏診誤診。所以說病歷書寫過程也是臨床思維模式的一個訓練過程。如果這些內(nèi)容在書寫過程中都通過粘貼復制方式完成，久而久之臨床醫(yī)生就會喪失必要的思維模式和警惕度，形成醫(yī)療質(zhì)量隱患[1,2]。

2 電子病歷的特點

按照衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）》的定義。“電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。”

2.1 電子病歷的格式特點

電子病歷是傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的一種載體轉(zhuǎn)變，雖然病歷的實質(zhì)和功能沒有發(fā)生改變，但表現(xiàn)形式有了很大改變，包括：

2.1.1 輸入方式

由手工書寫變?yōu)橛嬎銠C鍵盤輸入，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展還會有更好的文字輸入方法，如語音輸入。

2.1.2 統(tǒng)一的文字格式

標準統(tǒng)一的文字字體、大小、標點符號、字母等，完全避免了手工書寫過程中的字跡潦草、大小不一的問題。

2.1.3 快速的輸入速度

提供了快速的文字復制、粘貼、修改功能，大大提高了書寫速度，尤其是重復文字的快速錄入問題。

2.1.4 統(tǒng)一的排版格式

提供了快速、簡便的排版功能，方便統(tǒng)一病歷格式。

2.2 電子病歷的輸入內(nèi)容

通過分析病歷書寫內(nèi)容和規(guī)范要求，我們可以將病歷書寫內(nèi)容劃分為2種：

2.2.1 自由化醫(yī)學語言輸入

對入院記錄中的現(xiàn)病史描述，日常病程中的病情變化描述等，這些內(nèi)容每個患者都不相同，需要醫(yī)師采用相對自然的語言進行描述，此時文字輸入應該采用自由化輸入模式。

2.2.2 結(jié)構(gòu)化醫(yī)學語言輸入

體格檢查中對各種臟器檢查的描述，應該按照一種規(guī)范的流程和方式進行，這些內(nèi)容我們認為是可以結(jié)構(gòu)化的，并且可以采用一種相對嚴謹?shù)慕Y(jié)構(gòu)化輸入模式。如眼科的專科檢查：按照眼別、眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、前房、虹膜、晶狀體、玻璃體和視網(wǎng)膜的順序記錄和描述。

3 結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式的設計和實現(xiàn)

3.1 輸入模式應具備的功能

我們認為一個優(yōu)秀的電子病歷軟件，在輸入模式上應具備以下幾個方面的功能[5]：

3.1.1 支持自由化醫(yī)學語言輸入

醫(yī)學語言的輸入是病歷文字輸入必不可少的功能，這種輸入模式也是所有文字編輯工具的基本功能。作為醫(yī)療專用病歷編輯工具，同時應具備對復制粘貼的限制[1,4]、簡便的常用符號輸入等。

3.1.2 支持結(jié)構(gòu)化醫(yī)學語言輸入

畢竟電子病歷結(jié)構(gòu)化是電子病歷質(zhì)量控制的基礎。電子病歷結(jié)構(gòu)化不是指將病歷文書內(nèi)容簡單地劃分為幾個段落、幾個章節(jié)就行了，而是應該對其每個段落、章節(jié)中書寫內(nèi)容和文字的結(jié)構(gòu)化，例如：入院記錄中，結(jié)構(gòu)化不僅能夠區(qū)分患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等大項目，而且還應能區(qū)分一般情況中的陳述者、可靠程度，主訴中的癥狀、持續(xù)時間，體格檢查中的眼、耳、鼻、喉，甚至結(jié)膜、角膜、鞏膜等的檢查情況。

只有支持這種細致的結(jié)構(gòu)化電子病歷的輸入才能稱為結(jié)構(gòu)化輸入[6]。

3.2 結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式的設計

以上2種輸入方式，各有優(yōu)缺[7]點，針對這兩種截然不同的病歷書寫內(nèi)容，如果采用單一的輸入模式，必然會帶來一系列的問題，如：自由化輸入對輸入內(nèi)容無法控制，也就無法進行病歷內(nèi)容的質(zhì)量控制[8-10]；結(jié)構(gòu)化輸入過于單一死板，束縛臨床醫(yī)生的描述能力，難以客觀地反映病人的個體差異。所以解決電子病歷輸入問題，不能采用單一的輸入模式，在結(jié)構(gòu)化輸入和自由化輸入模式之間尋求一個平衡，才是解決電子病歷輸入問題的最佳途徑[1]。

在結(jié)構(gòu)化輸入模式和自由化醫(yī)學語言輸入模式的基礎上，我們提出了一種更細致、更符合臨床思維模式的“引導式輸入模式”。本模式以結(jié)構(gòu)化輸入為基礎，對臨床異常的體征給出提示性選項，操作者在選擇項中選擇不同的內(nèi)容，實現(xiàn)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化錄入，軟件程序通過支持對選擇后內(nèi)容的修改、刪除、增加而實現(xiàn)自由語言錄入。二者的融合，只要軟件開發(fā)者在程序編寫上多下一些功夫是完全可以實現(xiàn)的。

3.3 結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式的實現(xiàn)

引導式輸入模式通過不同的選擇項，引導病歷書寫者按照正確的思維模式進行臨床診療活動和記錄臨床診療活動，可以促進低年資醫(yī)師的臨床思維的培養(yǎng)，尤其適合于教學醫(yī)院使用。

圖 1 淺表淋巴結(jié)體征的結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式示意圖

以體格檢查中的淺表淋巴結(jié)檢查為例，正確的病歷記錄流程如圖1：如果全身未觸及淺表淋巴結(jié)，則只需在結(jié)構(gòu)化輸入的選擇項中選擇“全身淺表淋巴結(jié)未觸及”，如果觸及有淺表淋巴結(jié)，在結(jié)構(gòu)化輸入的選擇項中選擇“觸及淋巴結(jié)”，軟件系統(tǒng)將自動在輸入處產(chǎn)生一系列結(jié)構(gòu)化的檢查描述項目，包括“淋巴結(jié)部位、數(shù)量、大小、壓痛”等。輸入者應該按照項目要求逐項進行醫(yī)學語言的輸入。書寫者完成描述后，軟件會自動生成自由式文字，如：左腋下觸及1枚淋巴結(jié)，蠶豆大小，無壓痛，活動度好，無瘺管。通過這種引導式的輸入，可以強化病歷書寫者嚴謹?shù)呐R床思維過程，讓其在實際檢查操作過程中，能夠按照書寫流程中引導的各個步驟，完整地完成檢查過程。這種引導式輸入還能夠有效防止病歷書寫中常見的漏項缺項。

為了更靈活地使用這種輸入模式，我們還在軟件中加入了引導配置和選擇項配置等功能，讓電子病歷模板設計者能夠根據(jù)實際情況，自由地擴展引導層次和選擇項內(nèi)容。這套軟件我們在平?jīng)鍪兄嗅t(yī)醫(yī)院等教學醫(yī)院中推廣使用，取得較好的效果和評價。

4 結(jié)論

病歷不僅是臨床醫(yī)療活動的記錄，也是對低年資醫(yī)師進行嚴謹臨床思維模式訓練的一種手段。如何在結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎上，即能實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入，又能不限制醫(yī)師的自由語言輸入，是電子病歷輸入研究領(lǐng)域的一個重要課題。我們提出了電子病歷結(jié)構(gòu)化引導式輸入模式，不僅能達到結(jié)構(gòu)化輸入的目的，同時能夠通過連續(xù)的引導，訓練和強化病歷書寫者嚴謹臨床思維模式，為病歷書寫提供了一種新模式。

[1] 李昊旻,薛萬國,段會龍,等．電子病歷與標準化和結(jié)構(gòu)化[J]．中國數(shù)字醫(yī)學,2009,3(10):9-12．

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Design and Implementation of Guided Structured Data Entry for Configurable Electronic Medical Record

CHEN Li-bo1, LI Xi-mei2, LI Wen-hua2, QU Chao3

1.Jinxi Chuangxin Zhitong Computer Software Co.Ltd.,Mianyang Sichuan 621000,China;2. Department of Quality Control, Pingliang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Pingliang Gansu 744000,China;3.Department of Ophthalmology,Sichuan Academy of Medical Sciences,Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu Sichuan 610072, China

This study designed and developed a guided structured data entry for configurable electronic medical record based on structured data entry and medical language entry. This model could guide the imputer finish history records without absent item, furthermore, it can train and strengthen residents for their clinical thought.

HIS; electronic medical record (EMR); structuring ;guided input mode

R197.323

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.06.014

1674-1633(2010)06-0044-03

2009-12-07

2010-04-16

四川省衛(wèi)生廳項目（303005002053）資助。

本文作者：陳立波，碩士，主要從事計算機技術(shù)與應用。

曲超，博士，副主任醫(yī)師。

作者郵箱：453897806@qq．com