早年創(chuàng)傷與雙相障礙相關(guān)并影響患者的應(yīng)對(duì)方式

苑成梅 黃 佳 王 振 李則摯 王志陽 易正輝 王 勇洪 武 彭代輝 陳 俊 胡鶯燕 曹 嵐 方貽儒

早年創(chuàng)傷與雙相障礙相關(guān)并影響患者的應(yīng)對(duì)方式

苑成梅 黃 佳 王 振 李則摯 王志陽 易正輝 王 勇洪 武 彭代輝 陳 俊 胡鶯燕 曹 嵐 方貽儒

目的 探討早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與雙相障礙的相關(guān)性及其對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式的影響。方法 采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)，共納入221例雙相障礙患者和154名正常對(duì)照。用早年創(chuàng)傷問卷簡(jiǎn)表評(píng)估早年創(chuàng)傷情況，特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷評(píng)估應(yīng)對(duì)方式，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析和Logistic回歸分析早年創(chuàng)傷與雙相障礙及其應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性。結(jié)果 雙相障礙患者的普通創(chuàng)傷(χ2=7.161，P=0.007）、情感虐待(χ2=22.079，P＜0.001）和性創(chuàng)傷(χ2=4.603，P=0.032）3個(gè)早年創(chuàng)傷分量表分和總分(χ2=4.067，P=0.044）均高于對(duì)照組；軀體創(chuàng)傷和性創(chuàng)傷存在性別差異(χ2=3.946，P=0.047；χ2=16.092，P＜0.001）；雙相障礙患者的消極應(yīng)對(duì)方式分值顯著高于對(duì)照組(Z=-6.890，P＜0.001）；情感虐待與雙相障礙的發(fā)生及患者采用的應(yīng)對(duì)方式相關(guān)(β=1.490，P＜0.001；β=0.739，P=0.035）。結(jié)論 雙相障礙患者有較多的早年創(chuàng)傷，多采用消極的應(yīng)對(duì)方式，情感虐待可影響雙相障礙的發(fā)生以及患者采用的應(yīng)對(duì)方式。

早年創(chuàng)傷 雙相障礙 應(yīng)對(duì)方式

近年來，早年創(chuàng)傷與心境障礙的相關(guān)性日漸引起人們的注意。國外文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］，早年的創(chuàng)傷性經(jīng)歷與眾多精神疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥的一個(gè)易患因素。具有早年創(chuàng)傷性經(jīng)歷的個(gè)體有更多的沖動(dòng)和自殺、自傷行為，提示早年創(chuàng)傷可能影響患者的病程、發(fā)病年齡等［4］。本研究以雙相障礙患者為研究對(duì)象，并與普通人群進(jìn)行對(duì)照，探討早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與現(xiàn)患雙相障礙的相關(guān)性，并分析早年創(chuàng)傷經(jīng)歷對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

雙相障礙患者來自上海市精神衛(wèi)生中心2007年7月-2009年9月間就診的門診或住院患者。在簽署知情同意書后進(jìn)行評(píng)估。具體入組及排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV）雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲，男女不限；③有足夠的理解及閱讀能力以完成研究所需量表評(píng)定；④排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者、物質(zhì)依賴患者及繼發(fā)性心境障礙患者。共入組雙相障礙患者221例，其中男98例(44.3%），年齡(35±14）歲。

正常對(duì)照來自上海市精神衛(wèi)生中心的職工、進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)同學(xué)。在簽署知情同意書后進(jìn)行研究所需評(píng)估。入組及排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合DSM-IV任何一種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲，男女不限；③有足夠的理解及閱讀能力以完成研究所需量表評(píng)定。共入組154例，其中男62(40.3%）例，年齡(30±7）歲。

1.2 研究方法

所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者和正常對(duì)照，在簽署知情同意書后進(jìn)行早年創(chuàng)傷和應(yīng)對(duì)方式的評(píng)定。在安靜的環(huán)境下，研究人員給出統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患者自行填寫早年創(chuàng)傷問卷簡(jiǎn)表和特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷。

1.2.1 早年創(chuàng)傷問卷簡(jiǎn)表(early trauma inventory -short form，ETI-SF）由美國J.Douglas Bremner博士設(shè)計(jì)，用于調(diào)查18歲之前的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，分為自評(píng)與臨床訪談評(píng)估兩個(gè)版本，本研究采用王振等引進(jìn)的自評(píng)簡(jiǎn)表來評(píng)估研究對(duì)象的早年創(chuàng)傷情況，信度、效度均較好［5］。該問卷共包含27個(gè)條目，包括普通創(chuàng)傷(11項(xiàng)）、軀體創(chuàng)傷(5項(xiàng)）、情感虐待(5項(xiàng)）和性創(chuàng)傷(6項(xiàng)）4個(gè)維度；存在1項(xiàng)計(jì)1分，所有分?jǐn)?shù)相加得出總分。

1.2.2 特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷(coping styles questionnaire，CSQ）由姜乾金等編制，分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)分量表，用以評(píng)估個(gè)體對(duì)生活中各種事件的相對(duì)穩(wěn)定的應(yīng)對(duì)策略［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量資料因不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；用Spearman相關(guān)分析篩選與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)的因素，在此基礎(chǔ)上以應(yīng)對(duì)方式為應(yīng)變量，早年創(chuàng)傷為因變量，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行Binary Logistic回歸分析。因早年創(chuàng)傷存在性別差異，故性別首先納入回歸方程，以控制可能的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入組375例研究對(duì)象，雙相障礙組與正常對(duì)照組的性別、年齡等一般人口學(xué)資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 雙相障礙患者與正常對(duì)照早年創(chuàng)傷情況比較

雙相障礙患者和正常對(duì)照早年創(chuàng)傷情況見表1。因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布且離散度較大，故將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為“無”和“有”兩分類變量，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，表中列出的為卡方檢驗(yàn)的結(jié)果。雙相障礙患者的普通創(chuàng)傷、情感虐待、性創(chuàng)傷分量表分及量表總分均高于正常對(duì)照，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

進(jìn)一步按性別分層，分別比較雙相障礙組與對(duì)照組各類早年創(chuàng)傷的差異。結(jié)果顯示，無論是正常對(duì)照組和雙相障礙組，男性的軀體創(chuàng)傷均多于女性，男性雙相障礙患者的情感虐待分量表分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義；女性雙相障礙患者的性創(chuàng)傷多于男性患者，普通創(chuàng)傷、情感虐待和性創(chuàng)傷分量表分高于正常對(duì)照，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 雙相障礙患者與正常對(duì)照早年創(chuàng)傷情況比較，（%）

表1 雙相障礙患者與正常對(duì)照早年創(chuàng)傷情況比較，（%）

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)字為各種早年創(chuàng)傷的發(fā)生率

組別例數(shù)普通創(chuàng)傷軀體創(chuàng)傷情感虐待性創(chuàng)傷總分雙相障礙2211.21±1.61(54.3）1.15±1.37(50.7）1.43±1.72(51.6）0.34±0.89(17.6）4.14±4.11(76.9）正常對(duì)照1540.68±1.04(40.3）0.82±1.18(44.2）0.55±1.10(27.3）0.18±0.67(9.7）2.22±2.45(67.5）χ2值7.1611.54722.0794.6034.067 P值0.0070.214＜0.0010.0320.044

表2 不同性別的早年創(chuàng)傷情況，（%）

表2 不同性別的早年創(chuàng)傷情況，（%）

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)字為各種早年創(chuàng)傷的發(fā)生率

組別例數(shù)普通創(chuàng)傷軀體創(chuàng)傷情感虐待性創(chuàng)傷總分雙相障礙 221男性 981.10±1.56(51.0）1.41±1.49(58.2）1.54±1.78(53.1）0.12±0.52(6.1）4.17±3.86(78.6）女性 1231.30±1.65(56.9）0.95±1.24(44.7）1.34±1.68(50.4）0.51±1.07(26.8）4.11±4.31(75.6）χ2值 0.7633.9460.15416.0920.270 P值 0.3830.0470.695＜0.0010.604正常對(duì)照 154男性 620.84±1.24(43.5）1.15±1.27(59.7）0.55±1.10(27.4）0.06±0.31(4.8）2.60±2.56(72.6）女性 920.57±0.86(38.0）0.61±1.07(33.7）0.54±1.10(27.2）0.25±0.82(13.0）1.97±2.34(64.1）χ2值 0.46710.1400.0012.8361.206 P值 0.4950.0010.9730.0920.272男性正常對(duì)照620.84±1.24(43.5）1.15±1.27(59.7）0.55±1.10(27.4）0.06±0.31(4.8）2.60±2.56(72.6）雙相障礙981.10±1.56(51.0）1.41±1.49(58.2）1.54±1.78(53.1）0.12±0.52(6.1）4.17±3.86(78.6）χ2值 0.8490.03610.1800.1180.753 P值 0.3570.8500.0010.7310.386女性正常對(duì)照920.57±0.86(38.0）0.61±1.07(33.7）0.54±1.10(27.2）0.25±0.82(13.0）1.97±2.34(64.1）雙相障礙1231.30±1.65(56.9）0.95±1.24(44.7）1.34±1.68(50.4）0.51±1.07(26.8）4.11±4.31(75.6）χ2值 7.4982.66311.7926.0443.348 P值 0.0090.1030.0010.0140.067

進(jìn)一步以患病與否作為應(yīng)變量進(jìn)行Binary Logistic回歸分析。因早年創(chuàng)傷具有性別差異，故將性別首先納入回歸方程，然后將早年創(chuàng)傷各分量表分和總分進(jìn)行逐步回歸，最終進(jìn)入回歸方程的變量是情感虐待分量表(W=17.598，β=1.490，P＜0.001），方程的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為62.7%。提示在排除性別的影響后，早年情感虐待經(jīng)歷仍與雙相障礙顯著相關(guān)，具有較多早年情感虐待經(jīng)歷的個(gè)體更易發(fā)展為雙相障礙，β=1.490。

2.3 雙相障礙患者與正常對(duì)照應(yīng)對(duì)方式比較

由于特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷是后來加入研究的，故僅獲得了113例患者和83例對(duì)照的相關(guān)數(shù)據(jù)。此部分被試在一般人口學(xué)資料和早年創(chuàng)傷等各個(gè)方面與整體樣本無顯著性差異。Mann-Whltney非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，雙相障礙患者更多的采用消極應(yīng)對(duì)方式，較少采用積極應(yīng)對(duì)方式，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 雙相障礙患者與正常對(duì)照應(yīng)對(duì)方式比較

表3 雙相障礙患者與正常對(duì)照應(yīng)對(duì)方式比較

組別例數(shù)消極應(yīng)對(duì)方式Z值P值積極應(yīng)對(duì)方式Z值P值雙相障礙113 32.46±6.36-6.890＜0.00128.98±7.14-4.958＜0.001正常對(duì)照83 26.10±5.2433.81±5.33

2.4 早年創(chuàng)傷與雙相障礙患者應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

在雙相障礙患者中，采用Spearman相關(guān)分析檢測(cè)早年創(chuàng)傷與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性。結(jié)果顯示，普通創(chuàng)傷、情感虐待及早年創(chuàng)傷總分與消極應(yīng)對(duì)方式相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義；所有早年創(chuàng)傷與積極應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平。詳見表4。

將消極應(yīng)對(duì)方式分大于積極應(yīng)對(duì)方式分的患者定義為以“主要采用消極應(yīng)對(duì)方式”，將積極應(yīng)對(duì)方式分大于消極應(yīng)對(duì)方式分的患者定義為以“主要采用積極應(yīng)對(duì)方式”進(jìn)一步以應(yīng)對(duì)方式為應(yīng)變量進(jìn)行Binary Logistic回歸分析。因早年創(chuàng)傷具有性別差異，故將性別首先納入回歸方程，然后對(duì)早年創(chuàng)傷各分量表分和總分進(jìn)行逐步回歸，最終進(jìn)入回歸方程的變量是情感虐待分量表(W=4.464，β=0.739，P=0.035），方程的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為67.6%，提示在排除性別的影響后，早年情感虐待經(jīng)歷與雙相障礙患者的應(yīng)對(duì)方式仍顯著相關(guān)。

表4 早年創(chuàng)傷與雙相障礙患者應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性（n=113）

3 討論

本研究顯示，與正常對(duì)照組相比，雙相障礙患者有較多的早年創(chuàng)傷，多采用消極的應(yīng)對(duì)方式；其中，早年情感虐待的作用尤為突出，與雙相障礙及其應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)。

早年創(chuàng)傷經(jīng)歷還有顯著的性別差異，男性的軀體創(chuàng)傷多于女性，女性的性創(chuàng)傷則明顯高于男性；女性雙相障礙患者的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷更多，普通創(chuàng)傷、情感虐待、性創(chuàng)傷分量表分均高于正常對(duì)照，提示需要特別注意女性的早年負(fù)性經(jīng)歷對(duì)成年期心理健康和疾病的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)早年情感虐待與雙相障礙相關(guān)，并顯著影響患者的應(yīng)對(duì)方式。這與Garno等［4］的研究一致。本課題組針對(duì)抑郁癥的研究也發(fā)現(xiàn)，情感虐待可增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)(待發(fā)表），提示情感虐待對(duì)個(gè)體的負(fù)面影響很大，可導(dǎo)致一系列的不良后果，需要引起足夠的重視。

尚有研究提示早年軀體虐待與雙相障礙密切相關(guān)［7］，在本研究中，雙相障礙組較對(duì)照組有更多的早年軀體虐待，但進(jìn)一步的回歸分析排除了軀體虐待與雙相障礙的因果關(guān)系，提示軀體虐待可能不是一個(gè)關(guān)鍵因素。

對(duì)創(chuàng)傷問題的研究在中國才剛剛起步，針對(duì)早年創(chuàng)傷與精神問題的研究更少，僅有肖澤萍、張?zhí)旌甑葓?bào)道過早年創(chuàng)傷與分離障礙、人格障礙的相關(guān)性［8，9］，尚沒有針對(duì)雙相障礙早年創(chuàng)傷情況的研究。本研究提示，早年創(chuàng)傷，尤其是情感創(chuàng)傷對(duì)雙相障礙的發(fā)生起一定作用，并影響患者的應(yīng)對(duì)方式，提示我們要重視與兒童的情感交流，盡可能減少兒童的不良情感體驗(yàn)，以降低雙相障礙發(fā)生的可能性，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 Young EA，Abelson JL，Curtis GC，et al.Childhood adversity and vulnerability to mood and anxiety disorders.Depress Anxiety，1997，5 (2）：66-72.

2 Iversen AC，F(xiàn)ear NT，Simonoff E，et al.Influence of childhood adversity on health among male UK military personnel.Br J Psychiatry，2007，191：506-11.

3 Binder EB，Bradley RG，Liu W，et al.Association of FKBP5 polymorphisms and childhood abuse with risk of posttraumatic stress disorder symptoms in adults.JAMA，2008，299(11）：1291-1305.

4 Garno JL，Goldberg JF，Ramirez PM，et al.Impact of childhood abuse on the clinical course of bipolar disorder.Br J Psychiatry，2005，186：121-125.

5 王振，杜江，陳玨，等.早年創(chuàng)傷問卷簡(jiǎn)表中文版的信度和效度.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2008，17(10）：956-958.

6 姜乾金，祝一虹.特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷的進(jìn)一步探討.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1999，8(3）：167-169.

7 Levitan RD，Parikh SV，Lesage AD，et al.Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse：relationship to neurovegetative features，mania and gender.Am J Psychiatry，1998，155：1746-1752.

8 Xiao Z，Yan H，Wang Z，et al.Trauma and dissociation in China. Am J Psychiatry，2006，163：1388-1391.

9 張?zhí)旌辏善迹跆m蘭.人格障礙傾向者的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷研究.上海精神醫(yī)學(xué)，2007，19(2）：101-105.

Early trauma associated with bipolar disorder and impact on coping style of biploar patients

Yuan Chengmei，Huang Jia，Wang Zhen，Li Zezhi，Wang Zhiyang，Yi Zhenghui，Wang Yong，Hong Wu，Peng Daihui，Chen Jun，Hu Yingyan，Cao Lan，F(xiàn)ang Yiru.Division of Mood Disorder，Shanghai Mental Health Center，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030

Objective：To investigate association between early trauma and bipolar disorder and coping styles of patients with bipolar disorder.Methods：Two hundred and twenty-one patients with bipolar disorder and 154 normal controls were included in the present case-control study.Early Trauma Inventory-Short Form(ETI-SF）was used to assess early trauma and Coping Styles Questionnaire(CSQ）was assigned to evaluate coping styles of patients with bipolar disorder.Nonparametric test，Spearman Bivariate correlations and Binary Logistic Regression were employed to explore association between early trauma and bipolar disorder and coping styles of patients with bipolar disorder.Results：Scores of the three subscales and total scale of the ETI -SF in patients with bipolar disorder were higher than in controls(general trauma，χ2=7.161，P=0.007，emotionalabuse，χ2=22.079，P＜0.001，sexualabuse，χ2=4.603，P=0.032andtotalscale，χ2=4.067，P=0.044），physical abuse and sexual abuse with male were significant different from female(χ2=3.946，P=0.047；χ2=16.092，P＜0.001）.Score of negative coping style in patients with bipolar disorder was higher than in controls(Z=-6.890，P＜0.001）.Emotional abuse was included in the final models of predicting bipolar disorder and coping styles(β=1.490，P＜0.001；β=0.739，P=0.035）.Conclusion：Patients with bipolar disorder have more early traumas than controls and used to use negative coping style.Early emotional abuse is associated with bipolar disorder and negative coping style of patients with bipolar disorder.

Early trauma Bipolar disorder Coping style

2010-02-24）

(本文編輯：武春艷）

上海市衛(wèi)生局公共衛(wèi)生優(yōu)秀青年人才項(xiàng)目(08GWQ075）；上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目(2007Y14）；“863”計(jì)劃(2006AA02Z430）；“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃(2004BA720A21-02）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科 200030。通信作者：方貽儒，電子信箱yirufang@yahoo.com.cn