以突發(fā)昏迷起病的 Wernicke腦病診治分析:附典型病例

劉小利,徐珊瑚,周育苗,舒勤奮,倪姣娜

Wernicke腦病是 1881年由 Wernicke首先在酒精中毒患者中描述的一組綜合征,是維生素 B1(硫胺素)缺乏導(dǎo)致的急癥。臨床上多呈急性或亞急性發(fā)病,眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙為該病典型的 “三聯(lián)征”。近年來(lái),非酒精性 Wernicke腦病的發(fā)生率不斷增加,在臨床工作中該病的誤診率極高,這就要求臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生、全科醫(yī)生須充分認(rèn)識(shí)本病,及早進(jìn)行正確的診治。本患者以突發(fā)昏迷起病,這在 Wernicke腦病中比較少見(jiàn)。現(xiàn)將該病例的診治經(jīng)過(guò)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,65歲,退休工人,因 “發(fā)現(xiàn)昏迷 4 h”入院。

現(xiàn)病史:入院前 4 h,晨起后家屬發(fā)現(xiàn)呼之無(wú)反應(yīng),無(wú)抽搐、大小便失禁等其他情況,遂急診入院。

查體:T 36.9℃,R 20次 /min,P 136次 /min,Bp:95/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),淺昏迷,壓眶有反應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 2 cm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,鼻唇溝對(duì)稱(chēng),四肢對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),可以維持姿勢(shì),反射對(duì)稱(chēng)存在,雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。內(nèi)科查體心率增快,律齊,未聞及雜音,余無(wú)異常。

既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)煙酒史。數(shù)年前曾有 “靜脈曲張手術(shù)史”。

診治經(jīng)過(guò):急查電解質(zhì)示:鈉 133 mmol/L,鉀 3.45 mmol/L,鎂0.99 mmol/L;生化檢查示:乳酸脫氫酶 261 U/L,肌酸激酶 270 U/L,尿素 11.43 mmol/L,血糖5.6 mmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,136次/min,血壓偏低 97～100/50～60 mm Hg。急診顱腦 CT平掃未見(jiàn)異常。追問(wèn)病史,患者家屬訴入院前 2周患者因胃部不適,食欲較差,每日僅進(jìn)食一碗稀飯,近 3 d出現(xiàn)多次嘔吐,懶言少語(yǔ),多以臥床休息為主。考慮患者入量不足,低血容量休克可能。予以補(bǔ)液、補(bǔ)糖、糾正電解質(zhì)紊亂等處理,血壓逐步穩(wěn)定,心率降至正常范圍內(nèi),但患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。我科會(huì)診后考慮不能排除代謝障礙性腦病,進(jìn)一步行顱腦 MRI檢查示:第三和第四腦室旁、導(dǎo)水管周?chē)⑷轭^體、四疊體、丘腦有異常信號(hào),在 T1加權(quán)像(T1WI)上呈低信號(hào),T2加權(quán)像 (T2WI)上呈對(duì)稱(chēng)性高信號(hào),液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) (FLAIR)序列上呈明顯高信號(hào) (見(jiàn)圖1)。

圖 1 FLAIR序列示:第三和第四腦室旁、導(dǎo)水管周?chē)⑷轭^體、四疊體、丘腦異常信號(hào)Figur e 1 FLAIR image show the high signal intensities in the bilateral paramedian thalami with mamillary bodies and in the periaqueductal gray matter

根據(jù)患者病史結(jié)合其 MRI表現(xiàn),考慮 Wernicke腦病的可能性大,急查血維生素 B12和葉酸水平,均降低 (維生素 B12146 ng/L,正常參考值為 180～914 ng/L;葉酸 1.59μg/L,正常參考值為 1.99～20.00μg/L)。由于本院未開(kāi)展維生素 B1的相關(guān)檢查項(xiàng)目,所以未能進(jìn)行維生素 B1水平測(cè)定。但根據(jù)患者病史及典型的 MRI表現(xiàn)及血液中維生素缺乏,綜合考慮Wernicke腦病。立即予以維生素 B1100 mg靜脈滴注,1次 /d,治療 2周后改用 100 mg肌肉注射治療,患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清,1個(gè)月后患者病情好轉(zhuǎn),出院。

2 討論

Wernicke腦病是由于維生素 B1缺乏引起的代謝異常性疾病,缺乏維生素 B1,細(xì)胞膜不能進(jìn)行正常的糖代謝來(lái)維持細(xì)胞的穩(wěn)態(tài),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水腫,引起突發(fā)的神經(jīng)精神功能障礙,嚴(yán)重者危及生命。對(duì)于該病早期維生素 B1治療能夠治愈,因此早期診斷及治療直接影響到患者的恢復(fù)及預(yù)后。近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道該病臨床表現(xiàn)多樣,并不局限于典型的三聯(lián)征,極易造成臨床上的誤診誤治,引起嚴(yán)重后果。本人查閱了Wernicke腦病近幾年的相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)將其病因、臨床特征及診治方法總結(jié)如下,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

2.1 病因 Wernicke腦病是維生素 B1缺乏的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。引起維生素 B1缺乏的原因很多,最常見(jiàn)是慢性酒精中毒,慢性酒精中毒者可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,主要是維生素 B1缺乏,后者又可加重慢性酒精中毒。另外如孕婦嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、慢性腹瀉等亦可引起維生素 B1缺乏。最近有研究報(bào)道胃腸道的惡性腫瘤、長(zhǎng)期透析、缺乏維生素 B1的非腸道營(yíng)養(yǎng)與長(zhǎng)期補(bǔ)液、鎂缺乏等也是 Wernicke腦病的高危因素之一[1]。

2.2 病理生理改變 維生素 B1是三羧酸循環(huán)、戊糖途徑等能量代謝關(guān)鍵酶的輔酶。在細(xì)胞能量代謝和細(xì)胞膜兩側(cè)滲透梯度的維持方面起著重要作用。維生素 B1缺乏可擾亂能量代謝,使膜內(nèi)外失去正常滲透梯度,導(dǎo)致細(xì)胞間水腫、細(xì)胞內(nèi)水腫,甚至細(xì)胞壞死。乙醇可干擾維生素 B1的正常代謝,產(chǎn)生相關(guān)癥狀。Wernicke腦病的大體病理表現(xiàn)為位于乳頭體、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、第三腦室側(cè)壁和第四腦室底部的壞死性病灶。主要病理特征為神經(jīng)元變性壞死,毛細(xì)血管和星形細(xì)胞增生及點(diǎn)片狀的出血灶。病理學(xué)研究顯示腦部受累的范圍與 MRI顯示的病灶范圍大致相同,表現(xiàn)為受累部位腦組織充血、水腫和點(diǎn)狀出血。鏡下最早期的改變?yōu)榧?xì)胞內(nèi)外的液體積聚,小動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張伴內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及外膜增厚,并可見(jiàn)點(diǎn)狀出血和反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生,神經(jīng)元受累相對(duì)較輕或不受累。亞急性期可出現(xiàn)脫髓鞘和血管增生改變;慢性階段腦實(shí)質(zhì)尤其是丘腦可出現(xiàn)神經(jīng)元的缺失[2]。

2.3 影像學(xué)特征 MRI是診斷 Wernicke腦病的理想工具,早期診斷較為敏感[1]。該病具有特定的發(fā)病部位,分布也極具特征性,第三和第四腦室旁、導(dǎo)水管周?chē)⑷轭^體、四疊體、丘腦為常見(jiàn)受累部位,MRI上可見(jiàn)上述部位病變導(dǎo)致的異常信號(hào),在 T1WI上呈低信號(hào),T2WI上呈對(duì)稱(chēng)性高信號(hào),FLAIR序列上呈明顯高信號(hào),急性期增強(qiáng)掃描,由于血 -腦脊液屏障破壞病灶可明顯強(qiáng)化,治療后復(fù)查上述強(qiáng)化可消失。另外,小腦齒狀核、腦橋被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮質(zhì)等少見(jiàn)部位也可發(fā)生,急性期病灶還可表現(xiàn)為出血[3]。在 MRI矢狀位上對(duì)乳頭體大小進(jìn)行測(cè)量并與尸檢對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),Wernicke腦病患者的乳頭體平均縮小 60%,由此認(rèn)為乳頭體縮小是 Wernicke腦病一個(gè)較特異性表現(xiàn)。目前認(rèn)為常規(guī)的 MRI掃描 (包括 T1、T2、FLAIR序列成像)診斷 Wernicke腦病的敏感度為 53%,特異度為 93%。但目前尚未發(fā)現(xiàn)在 T2、FLAIR序列成像上未顯示的病灶可以在 MR擴(kuò)散加權(quán)成像 (DWI)上顯示,DWI在 Wernicke腦病診斷中的作用還有待于進(jìn)一步的研究[4]。對(duì)于酒精性 Wernicke腦病患者及非酒精性腦病患者的影像學(xué)表現(xiàn)有無(wú)差異,國(guó)外也有相關(guān)的研究報(bào)道。有研究對(duì)于 56例診斷為 Wernicke腦病的患者的影像資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示 80%的患者丘腦內(nèi)側(cè)和第三腦室周?chē)鷧^(qū)域有對(duì)稱(chēng)性損傷;59%在導(dǎo)水管周?chē)鷧^(qū)域、45%在乳頭體、36%在背蓋區(qū)有損傷;7%在第四腦室前的室周?chē)屹|(zhì)有損傷。其中乳頭體和丘腦在酒精性中毒的患者中信號(hào)改變尤為明顯。在非酒精性中毒患者中則不典型[5]。

2.4 臨床表現(xiàn) 眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙為該病典型的 “三聯(lián)征”。眼肌麻痹最常見(jiàn)的是外展無(wú)力,多為雙側(cè),并伴有水平復(fù)視、斜視和眼球震顫,經(jīng)維生素 B1治療后眼征迅速恢復(fù)對(duì)該病的確診有意義。共濟(jì)失調(diào)主要是影響站立和行走,個(gè)別病例可出現(xiàn)吟詩(shī)樣語(yǔ)言;約 90%的患者有精神意識(shí)混亂,表現(xiàn)為意識(shí)淡漠、嗜睡及定向障礙,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為神經(jīng)錯(cuò)亂、昏迷甚至死亡。以上癥狀并非在所有病例中出現(xiàn),很多患者起病形式并不以典型的三聯(lián)征發(fā)病,尤其是在一些非酒精中毒性 Wernicke腦病患者中,因此有相當(dāng)一部分患者確診困難。近來(lái)尚有文章報(bào)道以突發(fā)雙盲的形式發(fā)病[6]。本例患者以突發(fā)意識(shí)障礙起病,這在 Wernicke腦病中也是比較少見(jiàn)的。

2.5 診斷 限于條件,多數(shù)醫(yī)院不能檢查血液中丙酮酸及血清維生素 B1的含量,確診有困難。但結(jié)合病史、查體及典型的影像學(xué)表現(xiàn)、試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析可以對(duì) Wernicke腦病做出早期診斷。盡管如此,本病在實(shí)際的臨床工作中的誤診率還是很高的,主要是對(duì)該病的病史重視不夠,對(duì)于酒精中毒、反復(fù)嘔吐等容易引起代謝紊亂的患者尤應(yīng)引起注意。另外基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,缺乏診治經(jīng)驗(yàn)。

2.6 治療 (1)病因治療最重要。治療原發(fā)病同時(shí),供給足量的 B族維生素,如維生素 B1、維生素 B2、煙酸、毗多醇及泛酸等。輕型患者癥狀可在數(shù)周內(nèi)消失,較重者常需數(shù)月才能恢復(fù)。部分嚴(yán)重者常遺留后遺癥,或治療不及時(shí)而造成患者的死亡。慢性酒精中毒者、胃腸功能紊亂者,B族維生素口服或肌肉注射作用不大,應(yīng)立即靜脈滴注維生素 B1100 mg,持續(xù) 2周或至患者能進(jìn)食為止,開(kāi)始治療的 12 h內(nèi)維生素 B1靜脈滴注的安全劑量可達(dá) 1 g。人體內(nèi)維生素 B1水平約 30 mg,血清正常參考值為 1.5～6.0 ng/L。Wernicke腦病發(fā)病初期,快速非胃腸道補(bǔ)充維生素 B1可完全恢復(fù)[7-8]。(2)人體維生素 B1儲(chǔ)備不足時(shí),補(bǔ)充大量糖類(lèi)可誘發(fā)典型的 Wernicke腦病發(fā)作,原因是葡萄糖代謝耗盡體內(nèi)維生素 B1所致。伴有意識(shí)障礙的慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、低血糖和肝病患者,靜脈輸入葡萄糖前應(yīng)通過(guò)非胃腸道補(bǔ)充維生素,尤其是維生素 B1,防止誘發(fā) Wernicke腦病。這在急診工作中尤其應(yīng)該引起重視。(3)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良所致的 Wernicke腦病患者可伴有鎂缺乏。在依賴(lài)維生素 B1代謝的幾個(gè)生化過(guò)程中,鎂是輔助因子,鎂缺乏可降低維生素 B1的作用,使維生素 B1缺乏的病情惡化,故應(yīng)補(bǔ)鎂。

人體維生素 B1主要來(lái)源于全麥、糙米、豆類(lèi)、新鮮蔬菜、肉類(lèi)和動(dòng)物肝腎等食物中。維生素 B1在體內(nèi)存儲(chǔ)時(shí)間不長(zhǎng),儲(chǔ)存量也不多 (約為 30 mg),攝入不足時(shí)很容易發(fā)生維生素B1缺乏癥。各種原因引起的食欲減退,都可造成維生素 B1攝入不足。該患者進(jìn)食差,長(zhǎng)期每日只進(jìn)食一碗白米稀飯,并伴有嘔吐,具備維生素 B1缺乏的因素。但本例患者以突發(fā)意識(shí)障礙、昏迷的形式起病,入院當(dāng)時(shí)心動(dòng)過(guò)速、血壓低、電解質(zhì)紊亂、尿量少等提示患者入量不足。曾考慮低血容量休克,但補(bǔ)液后病情無(wú)好轉(zhuǎn),這時(shí)應(yīng)該想到其他因素的可能。葉酸、維生素 B12等水平低下提示有營(yíng)養(yǎng)代謝障礙。顱腦 MRI示:第三和第四腦室旁、導(dǎo)水管周?chē)⑷轭^體、四疊體、丘腦等部位異常信號(hào),在 T1WI上呈低信號(hào),T2WI上呈對(duì)稱(chēng)性高信號(hào),FLAIR序列上呈明顯高信號(hào)。結(jié)合患者病史,這時(shí)才想到Wernicke腦病。盡管當(dāng)時(shí)未能檢查血中維生素 B1水平,但通過(guò)其病史、MRI表現(xiàn)、對(duì)維生素 B1治療的反應(yīng)及預(yù)后,均支持 Wernicke腦病的診斷。但有一點(diǎn)值得注意:該患者入院時(shí)血糖 5.6 mmol/L,當(dāng)時(shí)考慮有低血糖昏迷可能,盲目輸注葡萄糖溶液,在一定程度上又加重了患者的病情。該病例提示我們?cè)谌粘９ぷ髦杏龅讲幻髟虻耐话l(fā)意識(shí)障礙的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎診斷治療,除了考慮一些常見(jiàn)、多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病外,還應(yīng)考慮其他系統(tǒng)的疾病及代謝疾病的可能。同時(shí)也不要貿(mào)然補(bǔ)充葡萄糖溶液,國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道 1例醉酒患者靜脈補(bǔ)充葡萄糖后誘發(fā) Wernicke腦病,出現(xiàn)昏迷后死亡[9]。因此,對(duì)于急癥患者靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)常規(guī)加入 50～100 mg的維生素 B1,以避免Wernicke腦病的發(fā)生。對(duì)于有飲酒史的患者更應(yīng)注意補(bǔ)充維生素 B1。給予 B族維生素對(duì)所有飲酒者都有益。慢性酗酒者或非飲酒但長(zhǎng)期嘔吐患者在7～8周后,將體內(nèi)儲(chǔ)存的維生素 B1消耗盡,這時(shí)給予葡萄糖可能誘發(fā) Wernicke腦病或?qū)е略缙赪ernicke腦病的加重。Wernicke腦病的進(jìn)一步治療需要均衡膳食和攝入所有的 B族維生素。

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