復雜眼外傷合并球內異物的玻璃體手術治療體會

姜懷彥 梅妍 汪潔 雷霍

(昆明醫學院附屬昆華醫院(云南省第一人民醫院)眼科 云南昆明 650032)

復雜眼外傷合并球內異物直接損傷眼球重要組織結構,造成角膜白斑,不規則散光,外傷性白內障,玻璃體積血,視網膜裂孔、脫離等,并可引起增殖性玻璃體視網膜病變、眼內炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發癥,是眼外傷致盲的重要原因之一。本文統計自2007年1月至2010年6月間,我院對收治的33例33眼復雜眼外傷合并球內異物行玻璃體手術治療,并針對發生的并發癥給予相應處理,取得了相對滿意的治療效果,現將結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2007年1月至2010年6月間,共收治復雜性眼外傷合并球內異物患者共33例33眼,其中男性32例,女性1例,年齡自17～57歲,平均年齡35歲。來院時間自傷后1h～8個月,其中傷后14d內來院29例,14d以上者6例。患者中合并外傷性白內障25例(76%),玻璃體積血15例(45%),視網膜裂孔8例(24%),視網膜脫離11例(33%),眼內炎6例(18%)鐵銹癥1例(3%)。其中金屬異物26例(79%),非金屬異物7例(21%)。術前視力:無光感2例,<0.02共22例,0.02～0.09共4例,0.1～0.3共4例,0.4以上1例。

2 異物診斷與定位

根據病史大致判斷異物存留可能及異物性質,以影像學檢查確診及定位。檢查首選CT,取骨窗和軟組織窗雙窗位以去除金屬異物偽影,異物定位;骨窗判斷異物大小。對在CT值80以下和(或)最大直徑＜2.0mm的非金屬異物,CT顯示不良,在一期縫合角鞏膜創口的前提下行B超輔助定位。

表1 33例33眼術前術后視力比較

3 手術

若為新發眼外傷,首先縫合角鞏膜裂傷以保持眼球完整性。然后行三通道平坦部玻璃體切除術。對合并眼內炎的患者,灌注液中加入0.01‰濃度萬古霉素,在開啟灌注液前自中央部玻璃體抽取液體做細菌及真菌培養及藥敏,術畢玻璃體腔內注入萬古霉素1mg/0.1mL,術后局部和全身抗生素治療。合并外傷性白內障,行晶狀體切除術或囊外摘除術,視囊膜破損情況和眼底情況決定是否保留囊膜或部分囊膜。術中盡量切除玻璃體以避免術后的增殖性玻璃體視網膜病變。按照術前影像學定位找尋異物,對體積微小的異物,通過波切頭內負壓吸引管吸出;體積較小異物用異物鑷自擴大的平坦部手術切口取出,難以從平坦部取出的巨大異物,用異物鑷與顯微有齒鑷接力,經前房自預置的角鞏膜緣切口取出。異物造成的單純視網膜裂孔,予激光光凝裂孔周邊網膜封閉。新鮮網脫予氣液交換復平網膜再行激光光凝裂孔或冷凝。合并增殖性玻璃體視網膜病變的陳舊性網脫予視網膜鉤、視網膜鑷解除機化牽拉,部分行視網膜切開,重水復平網膜,激光或冷凝封孔。根據網膜情況選擇C3F8或硅油填充玻璃體腔,少數網膜情況良好者未予內加壓。對1例嚴重的球后壁異物(合并外傷性白內障和眼內炎),因自鞏膜面已可見異物尖端穿出,自玻璃體腔取出異物后行相應部位冷凝+硅海綿外加壓+C3F8內加壓術。

4 結果

33例33眼均成功取出異物。術后隨訪1～15個月,平均6個月。視力情況(含無晶體眼矯正視力):術后視力:無光感1例,<0.02共9例,0.02～0.09共2例,0.1～0.3共14例,0.4以上7例。比較術前,術后視力提高25眼(占76%),視力無改變6眼(占18%),視力下降2眼(占6%)(表1)。并發癥:術后高眼壓5例,其中因葡萄膜炎反應1例,硅油乳化2例,錯誤體位2例。根據原因予對癥藥物治療,糾正體位,取硅油術后眼壓控制;取硅油后網膜再脫1例,予再次玻璃體手術并硅油注入術后網膜平復,但矯正視力較前明顯下降。

5 討論

5.1 異物診斷與定位

影像學檢查對確立球內異物診斷及異物定位具有重要作用,特別對外傷情況復雜,病史不清和屈光介質混濁的病例尤為有用。與B超相比,CT在選擇合適窗位和層厚的前提下,可精確定位異物在球內的位置,和球壁的關系,異物大小和形狀,有無玻璃體積血,球內積氣,多發異物,脫位晶體等并發癥;術者可結合球壁創口位置大致判斷異物穿入軌跡,了解其直接機械損傷的組織范圍;且新發外傷創口開放,CT檢查不需按壓傷眼,避免眼內容物脫出等問題。但對于CT值在80Hu以下的非金屬異物和(或)最大直徑＜2.0mm的異物,CT難以顯示。可在先期處理傷口的前提下,使用B超做出診斷并大致定位。本組病例中,33眼中29眼行CT檢查,28眼確診并定位。僅1眼因細小植物性異物未能檢出,結合B超確診。13眼行B超檢查,均獲確診及大致定位。

5.2 手術時機

從病理學上說,外傷后7d內,傷眼炎癥反應重,玻璃體還未發生后脫離,此時手術玻璃體不易切盡,易誘發新鮮眼內出血,產生醫源性裂孔等。7～14d內,玻璃體逐漸液化后脫離,雖有玻璃體內細胞增殖,但還未出現機化牽引,是手術的較佳時機。而2周后,增殖性玻璃體視網膜病變逐漸形成,網膜開始僵化,手術難度加大。

而據流行病學調查顯示,合并球內異物的眼外傷,發生眼內炎的幾率在4.7%～13.3%。其發生率受傷口修補時間的早晚、異物性質和取出時機影響。受傷24h以后取出異物,眼內炎發生率高于24h內取出;非金屬異物發生率高于金屬異物。就發病時間來說,細菌性眼內炎多在傷后1～2d內發病,真菌性眼內炎潛伏期較長,數周到數月不等。

本組病例眼內炎發生率為18%,較大樣本偏高。發生眼內炎的病例,因視網膜壞死,細菌毒素對視網膜影響等原因,術后視力普遍較差,2例下降,2例不變,僅2例輕度提高。故對于新發眼外傷合并球內異物患者,筆者認為確定診斷及異物定位后,應及早手術,降低眼內炎發生率。已經發生眼內炎患者,更應急診手術。對受傷3d以上,無明顯眼內炎征象,已經處理過角鞏膜裂傷,屈光介質尚可,無視網膜脫離者,可考慮密切觀察,待2周左右玻璃體后脫離后再行手術。異物存留時間過長的病例,已錯過最佳手術時機,因視網膜脫離、增殖行玻璃體視網膜病變、銅銹癥、鐵銹癥等原因,手術效果往往不佳。

5.3 術后視力的影響因素

本組病例術后視力情況,見表1。與術前相比,提高者25眼,占76%,但大部分矯正視力在0.3以下,與健眼存在較大差距。考慮視力恢復受以下因素影響。

受傷部位:大的、不規則的、位于角膜中央部的裂傷,影響手術視野,術后產生難以矯正的不規則散光;瞳孔變形,晶體缺失,都影響成像質量;異物對后極部視網膜的直接機械損傷,視網膜脫離,脈絡膜出血等,嚴重損害視網膜功能。

并發癥:眼內炎致視網膜壞死;眼內炎產生的細菌毒素、金屬異物長期存留誘發的銅銹癥、鐵銹癥對視網膜的毒性;硅油乳化、葡萄膜炎等原因所致的繼發性青光眼;陳舊性外傷導致的增殖性玻璃體視網膜病變,黃斑前膜等。

手術操作:手術器械對視網膜的直接機械損傷,醫源性視網膜裂孔,球內注藥的藥物毒性等。

綜上所述,對于合并球內異物的復雜眼外傷,玻璃體手術能夠在直視下取出異物,盡可能的減少取異物所造成的二次機械損傷,同時妥善處理異物造成的組織損傷和并發癥,減少術后并發癥的發生,盡力保留眼球和有用視力,是該類型外傷較為理想的手術方式。但手術效果受損傷部位、手術時機、有無嚴重并發癥等影響。

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