舒芬太尼強化麻醉在甲狀腺手術應用的時機探討

陳合欽 呂愛娟 李前輝 李瀾 馬丹

(1.解放軍第150中心醫院麻醉科; 2.解放軍第71282部隊醫院保健室 河南洛陽 471031)

舒芬太尼為目前作用于人體最強效的麻醉性鎮痛藥,與阿片受體的親和力強,而且其代謝產物去甲舒芬太尼也有鎮痛效應,強度與芬太尼相當[1]。近年來對疼痛機理的研究發現,中樞神經系統具有可塑性,傷害刺激可引起外周敏化和中樞敏化,阿片類藥物作用于μ受體能有效的阻滯痛覺過敏和異常疼痛的發生,從而達到超前鎮痛的目的。近幾年來許多學者在超前鎮痛方面做了大量臨床研究,研究表明超前鎮痛對術中減小應激反應和減輕術后疼痛的發生有重大意義。有關甲狀腺手術中舒芬太尼超前鎮痛的應用報道較少,我們探討了舒芬太尼超前鎮痛在甲狀腺手術中對血液動力學及疼痛的影響。

表1 2組患者血液動力學改變比較[(±s),n=30]

表1 2組患者血液動力學改變比較[(±s),n=30]

注:與T0比較*P<0.05,與Q組比較△P<0.05

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表2 2組患者VAS 評分變化比較[(±s),n=30]

表2 2組患者VAS 評分變化比較[(±s),n=30]

注:與C組比較*P<0.05

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期甲狀腺瘤行甲狀腺次全切除術的患者60例。其中男2例,女58例;年齡22～63歲;體重45～73kg,不伴有其他內分泌疾病和心血管疾病。隨機將患者分為2組,每組各30例,C組為神經阻滯前使用組(30例)和Q組為切皮時使用組(30例)。術前訪視時應用Zung自評焦慮評估表［2］進行焦慮評分,對于＞40分者排除。共入選60例,其中女58例,男2例。2組患者術前一般情無差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均禁食6h以上,禁飲4h,術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1。入室后建立靜脈通路后,應用韓國MEK有限責任公司生產的患者監護儀,型號為MP1000,監測循環指標。C組于阻滯前5min靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.15μg/kg,Q組于切皮時靜注舒芬太尼0.15μg/kg。頸叢阻滯方法:在改良頸叢阻方法的基礎上,采用雙側深淺叢同時阻滯,深叢觸到頸4橫突尖后經給藥4mL,淺叢上中下呈扇形給藥各3mL,藥物的配制為2%的鹽酸利多卡因+0.75%的左旋布比因+0.9%的生理鹽水各5mL,呈1∶1∶1配制,備用。

1.2.2 鎮痛的評分標準 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)0～10級評分［3］。0級:無痛;1～2級:偶有輕微痛;3～4級:常有輕微痛;5～6級:偶有明顯的痛,但能夠忍受;7～8級:常有明顯的疼痛,尚可忍受;9～10級:疼痛難以忍受。

1.3 觀察項目

1.3.1 血液動力學的改變 分別于入室后10minT0、阻滯即刻T1、切皮即刻T2、切皮后30minT3,術畢T4記錄SP、DP、HR及VAS評分。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學比較

Q組T1時點SBP、DBP、HR均高于T0;T2時點SBP均高于T0;C組各時點均無明顯變化;與Q組相比,各時點SP、DP低于Q組,T1時點HR低于Q組,差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2 2組患者術后VAS評分的比較

C組各時點VAS評分均在3分以下,Q組明顯高于C組,差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

3 討論

超前鎮痛(Preemptive analgesia)是1913年由Crile等提出,是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的一種鎮痛方法,指在術前、術中和術后通過減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化,從而減輕術后急、慢性疼痛和減少鎮痛藥用量的所有措施,一直持續到外周炎癥組織的傷害性刺激降低到產生中樞敏感化的水平以下為止(即覆蓋術后炎癥反應階段)[4～5]。甲狀腺腺瘤切除術采用頸叢阻滯麻醉,具有操作簡單、外科操作相對安全,醫療費用低等優點;但頸叢阻滯起效后,會引起病人血壓輕度升高,心率也相應加快,原因可能有以下幾個方面:(1)病人精神緊張,體位不適,以及由此導致的交感腎上腺功能增強,血漿兒茶酚胺增高,引起血管收縮,血壓升高,心率加快。(2)頸叢神經被阻滯的同時,迷走神經也有一定程度的阻滯,迷走神經的作用被減弱,交感神經的功能增強,相應會血壓升高,心率加快。(3)也存在麻醉效果不確切等缺點。而且頸叢神經阻滯后的血壓升高、心率增快多在注藥后5min開始,15～20min達高峰,由于腎上腺素不延長左旋布比卡因的麻醉持續時間[6],故本組均未加腎上腺素,可以排除腎上腺素這一因素,同時,舒芬太尼的起效時間也是5min左右,從而減輕了血壓的上升。為降低它的不足,我們采用了低濃度,小劑量的雙側深叢神經阻滯的麻醉方法,利用舒芬太尼強大的鎮痛作用以及超前應用的原理,達到了較好的效果。從研究的結果看:血液動力學基本在正常的范圍。綜上所述,舒芬太尼超前鎮痛用于甲狀腺手術時血液動力學各項指標穩定,持續鎮痛效果好,安全有效,值得臨床推廣應用。

[1]Ahonen J,Olkkola KT,Hynynen M,et al.Comparison of al2fentanil,fentanil and sufentanil for total int ravenous anaes2thesia with propofol in patient s undergoing coronary arterybypass surgery[J].Br J Anaesth,2000,85:533～540.

[2]周意丹,李曉凡.國內手術焦慮的發展[J].中國行為醫學科學,2003,12:119～120.

[3]孫大金,杭燕南.實用臨床麻醉學[M].上海:中國醫藥科技出版社,2001:1254～1255.

[4]Gott schalk A,Smith DS.New concept s in acute pain thera2py:preemptive analgesia [J].Am Fam Physician,2001,63:1979～1981.

[5]Kelly DJ,Ahmad M,Brull SJ.Preemptive analgesia I:physi2ological pathways and pharmacological modalities[J].Can JAnesth,2001,48:1000～1001.

[6]陳勇鳴,應雋,王祥瑞,等.左旋布比卡因與布比卡因在臂叢神經阻滯中的藥效學比較[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(11):763～764.