81例抑郁癥患者中醫證候特征的臨床調查*

程洪燕，武 成

抑郁癥是長期困擾人類的一種精神、心理疾患。近年很多醫家多數以肝立論，以痰立論等，觀點不一，各有偏頗。本調查旨在應用流行病學方法對抑郁癥的患者的中醫證候學特征進行調查歸納總結，為抑郁癥的臨床防治提供依據。

1 臨床資料

1.1 調查對象 自2003—2007年期間在天津市中醫藥研究院及其附屬醫院心身科、天津市中醫藥大學第一附屬醫院心身科、天津市第一中心醫院心理科、天津市醫大總醫院心理科、天津塘沽中醫院心身科門診127例抑郁癥患者。

1.2 納入標準 凡符合中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCMD-3）[1]抑郁癥的診斷標準、嚴重標準、病程標準；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項，總分≥8分；近2周內未服用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥的；年齡18～65歲；無嚴重的語言或聽力困難，無智力發育遲滯，能夠配合調查者。

1.3 排除標準 有器質性精神病；各種繼發性抑郁癥；合并嚴重器質性疾病；常年服用各類鎮靜藥物或有酒精依賴史者；哺乳及懷孕期女性。

2 調查方法

2.1 調查工具和指標

2.1.1 抑郁癥常見中醫證候臨床調查表

2.1.2 抑郁癥常見中醫證候辨證參考標準 根據以下抑郁癥現存中醫證候診斷標準：1997年發布的《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語·證候部分》[2]（簡稱“國家標準”）、1994年發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[3]（簡稱“行業標準”）、中國中西結合學會精神疾病專業1991年昆明會議制定的抑郁癥的中西醫結合辨證分型診斷標準（簡稱“學會標準”），另外就是科研課題標準，如國家“十五”攻關課題“抑郁癥中醫證治規律研究”制定的標準（簡稱“科研標準”）。本項目同時參考《中醫內科證候辨析與應用》、中醫肝臟象研究、中醫病證術語研究[4]、和廣泛的文獻調研及臨床證候調查預試結果，將抑郁癥中醫辨證參考證型分為肝郁氣滯證（或肝氣上逆）、肺氣壅滯證（或肺氣上逆）、胃氣壅滯證（或胃氣上逆）、膽郁痰擾證、氣滯血瘀證、心腎不交證、肝郁脾虛證7類證型（見表1）。現場調查不受上述7類證型的限制，調查者可按中醫臨床辨證要求，注明具體的辨證分型。

2.1.3 抑郁癥專病計算機分析系統多層數據庫在臨床調查中建立抑郁癥專病計算機分析系統多層數據庫，用于抑郁癥患者基本資料及證候的采集、歸納和分析。

調查的全部數據逐一錄入數據庫，根據調查目的，該系統自動得出相應計算結果。本數據庫，為證候的客觀統計、中醫術語表達的標準化、多角度分析抑郁癥相關因素建立了計算機分析、統計平臺。

2.2 調查內容及辨證

2.2.1 HAMD他評 同時由兩名心理醫生對上述醫院心理科門診確診為抑郁癥的130名患者進行HAMD17項測評，結果：兩名心理醫生有良好的一致性（Kappa=0.85），130名患者中 HAMD17項總分≥8分者為127名。

2.2.2 入組篩選及四診觀察 根據入組標準篩選符合條件者81例患者作為調查對象，由兩名受訓中醫內科臨床醫生進行望、聞、問、切診察，獲得一致性結論后填寫“抑郁癥中醫證候調查表”。

2.3 資料及數據處理 將上述門診患者的HAMD得分、抑郁癥常見中醫證候辨證參考標準、抑郁癥常見中醫證候臨床調查表及數據輸入計算機，利用課題組自擬抑郁癥專病分析統計多層數據庫進行分析，得出結果。

3 臨床調查結果

3.1 抑郁癥常見中醫證候分型及各型發生病例數分布情況 見表2。

3.2 抑郁癥常見各中醫證候類型發生頻次與各型發生病例數的關系 1）81例抑郁癥患者中，氣滯氣逆證（包括肝郁氣滯證、肺氣壅滯證、胃腸氣滯證）發生頻次151次，其余各證型雖有寒熱、瘀血、痰濕等特征，但均有不同程度的氣滯表現。2）調查結果顯示，81例被調查對象，出現了291頻次的各臟腑氣機失調證候類型，表明多數患者在基本病機層次—─氣機失調上的共性，而個體證候上表現為多臟腑病變的特點，而非僅單一證候類型，因此各證型出現頻次總和要遠遠大于被調查病例數（P<0.05），這一結果不同于傳統與現今情志疾病以單一臟腑定證的認識。3）81例抑郁癥患者中，肺氣壅滯證發生患者人數74人，發生頻次最高，占91.36%，其次膽郁痰擾證患者人數63人，發生頻次次之，占77.78%，后發生頻次從高到低依次為肝郁脾虛證（65.43%），肝郁氣滯證（58.02%），胃腸氣滯證（37.04%），心腎不交證（22.72%），氣滯血瘀證（7.41%）。

表1 抑郁癥中醫基本證候及具體證型參考標準

表2 中醫證候分型

4 討論

本研究81例抑郁癥患者中，總共出現了291頻次的各臟腑氣機失調證候類型，其中氣滯氣逆證（包括肝郁氣滯證、肺氣壅滯證、胃腸氣滯證）發生頻次151次，其余各證型為肝郁脾虛證（53例），心腎不交證（18例），氣滯血瘀證（6例）。調查中發現：每位抑郁癥患者出現的癥狀往往涉及多個臟腑，可同時出現多個證候類型，表現為多臟腑的氣機失調，且以氣滯氣逆為多見。有些證型雖有寒熱、瘀血、痰濕的不同特征，但也均有不同程度的氣滯、氣逆表現，進一步體現了——抑郁癥患者的基本病機是氣機失調，表現為氣滯、氣逆為主及由此產生的病理產物瘀血、痰濕等綜合致病[5]。基本符合課題組關于情志疾病病機證候“雙核心”理論，即：情志致病的核心病機是以氣滯氣逆為主的氣機失調，核心證候是氣機失調證。

本研究結果顯示肺氣壅滯（上逆）型居臟腑氣機失調的首位，這一結果與傳統的情志疾病多為肝郁氣滯的認識不同。推測其原因可能有：1）抑郁癥是以情緒低落、壓抑、消沉憂傷、暗自落淚、郁郁寡歡、悲觀絕望為情緒特征的，悲憂在五臟的歸屬上由肺所主。以悲憂為主，在證候歸納上，必歸于肺。2）情志活動與氣機關系最為密切，抑郁癥以情緒低落、精神運動遲滯為特點，必然導致氣的運動受阻，從而影響了肺的主一身之氣、主呼吸之氣、主宣發和肅降的功能而致肺氣壅滯不暢。3）臨床調查顯示，多數抑郁癥患者有胸悶、氣短、頭暈、頭部緊箍感、大便不暢等病在上焦的癥狀，顯示了清陽不升、肺失肅降的臨床實際。

其次，膽郁痰擾證的出現頻次僅次于肺氣壅滯證，表明在多臟腑氣機失調的基礎上，痰濕作為病理產物在情志病者中是較普遍存在的。氣及其運動和許多臟腑生理功能的協調平衡是完成津液代謝的基礎和動力，多臟腑氣機功能障礙必致痰濁的生成，這是多臟腑氣機失調必然的病理產物。另外，膽為“中正之官”，主決斷。抑郁癥表現為猶豫不決，焦慮不安，易驚膽怯，惡聞聲響，多疑善惑等癥狀，均與膽的功能失調有關，從而出現較多的膽郁、痰擾并現的臨床表現。此外，肝郁氣滯證，肝郁脾虛證出現頻次雖未居首但均比例過半，反映了“肝主疏泄”，“脾主運化”功能在抑郁癥的基本病機——多臟腑的氣機失調所致功能障礙的臨床所見。總之，人體是一個有機的整體，是臟腑組織之間整體協調、共同作用的結果，神志活動可以神、魂、魄、意、志概之，分別由心、肝、脾、肺、腎五臟所藏，所以抑郁癥患者由于氣機失調而致多臟腑氣機功能障礙，蘊生了臨床見到的豐富證型。

本次流調樣本量較少，且未對抑郁癥的輕重程度及各亞型進行進一步的寒熱虛實辨證分析，有待以后的研究予以完善。

[1]沈漁邨.精神病學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2001:426-427.

[2]國家技術監督局.中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語·證候部分[S].北京:中國標準出版社,1997:18,23,30-31,37-38.

[3]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994：20-21.

[4]宋煒熙,胡隨瑜,喻長遠,等.抑郁癥肝郁氣滯、肝郁痰阻證標準第二輪專家問卷分析[J].中國臨床康復雜志,2004,22（8）:488-489.

[5]武 成，李慧吉.抑郁癥的診斷與中醫分型[J].天津中醫，2001，18（1）：4－5.