巨刺陽經法治療缺血性腦卒中后上肢痙攣的臨床觀察

鄒瑋庚，徐遠紅，李海峰

（湖北十堰鄖陽醫學院附屬太和醫院康復科,十堰 442000）

腦卒中又稱為腦血管意外，是神經系統的常見病和多發病，其發病率、病死率和致殘率很高[1]。腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占全部腦卒中的70%～85%。痙攣是中樞神經系統疾病或損傷的一個常見并發癥。據調查數據顯示，腦卒中偏癱后3周內幾乎90%的患者會發生痙攣，其中尤以上肢痙攣常見[2]。嚴重的痙攣常加重患者的功能障礙，有時則成為功能障礙的主要問題。因此，及時地治療肌張力異常增高是腦卒中康復的重點和難點，而腦卒中后偏癱患者的上肢功能的恢復遠比下肢功能的恢復困難和緩慢。本研究旨在初步探討巨刺陽經法結合現代康復治療技術治療缺血性腦卒中患者的上肢痙攣的療效，為臨床治療腦卒中后痙攣提供另一種思路。

1 資料與方法

1.1 入選與排除病例標準 入選病例標準：1）符合缺血性腦卒中病診斷標準。2）恢復期患者，神志清楚，生命體征平穩。3）年齡45～75歲，性別不限。4）無嚴重智力障礙，沒有影響功能恢復的其他神經或肌肉骨骼疾病。5）近1個月內未服用過中西鎮靜藥物或肌肉松弛劑。排除標準：1）病程超過6個月。2）年齡超過75歲。3）有嚴重并發癥、有意識及智力障礙而不能配合康復治療。4）合并影響功能恢復的其他神經或肌肉骨骼疾病。

1.2 一般資料 所有病例均來源于均2008年7月—2009年6月之間本院康復科住院患者，共60例，其中男40例，女20例，按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各30例。經統計學處理，兩組治療前性別、年齡、病程、肌張力Ashworth分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。以上病例均符合1995年中華醫學會制定的腦血管病診斷標準[3]，并經頭顱計算機斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）檢查確診為腦梗死或腦栓塞。

2 治療方法

2.1 基礎治療 兩組均給予基礎治療：1）丹參注射液（安徽天洋藥業有限公司生產，國藥準字Z20026671），1 次/d，每次 250 mL，共用 2 周。2）兩組均接受Bobath治療技術[4]治療。具體內容為：①良肢位的擺放，使患者的肢體在床上置于抗痙攣體位，學會健側、患側交替臥位；②維持和擴大關節活動度；③翻身起坐；④坐位平衡；⑤由坐位到站立位的轉移；⑥站位平衡；⑦重心轉移；⑧患側負重：⑨步行及上下樓梯訓練；⑩日常生活活動能力訓練等。1次/d，45 min/次，2周為1個療程，共治療2個療程。對照組在基礎治療的基礎上行常規針刺療法，而觀察組在基礎治療的基礎上另接受陽經巨刺法治療，針刺治療均為1次/d，2周為1個療程，共治療兩各療程，療程間間隔2 d。如療程中伴有感染、高血壓、高血糖等，均可對癥處理；不得使用其他治療本病證的中西藥物。

2.2 觀察組采用巨刺陽經法治療 主穴：肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷、陽池、三間、后溪。辨證配穴：氣虛血瘀型加刺膻中、血海；風痰阻絡型加刺風池、豐隆；肝陽上亢型加刺太沖、行間；陰虛風動加刺太溪、曲泉。操作分單雙日而刺：單日取健側上肢穴位，針刺得氣后，采取捻轉補法，并囑患者進行患肢活動；雙日取患側上肢穴位，采取捻轉瀉法。單雙日交替使用，每次留針30 min，出針前分別用上述手法運針1 min。

2.3 對照組采用傳統針刺法治療 主穴及配穴同觀察組。操作方法：不分單雙日，只針患側上肢穴位。針刺得氣后，采取平補平瀉手法。

3 療效評定

3.1 臨床療效評定 臨床療效的評定根據修訂的Ashworth痙攣評分改善情況評定。

3.2 康復評定 上肢痙攣程度采用修訂的Ashworth評分法（0～5分）[5]進行評定。日常生活活動能力采用Barthel指數[6]進行評定。

3.3 統計學處理 統計資料分析采用SPSS12.0統計軟件進行。數值變量資料均數±標準差以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗；方差不齊時用t’檢驗；有序多分類資料采用Ridit分析，α=0.05,P<0.05認為有統計學意義。

4 結果

4.1 兩組患者臨床療效對比分析 見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后的肌張力比較Tab.1 the changes of muscular tension after treatment 例

表2 兩組臨床療效的比較（修訂的Ashworth評分法）（±s）Table 2 the comparison of clinical effect between two groups（improved Asthworth Spastic Scores）（±s） 分

表2 兩組臨床療效的比較（修訂的Ashworth評分法）（±s）Table 2 the comparison of clinical effect between two groups（improved Asthworth Spastic Scores）（±s） 分

注：觀察組治療前后比較，◆P<0.05；對照組治療前后比較，■P<0.05；兩組治療后比較，▲P<0.05。

組別觀察組對照組n 3030治療前3.13±1.1672.90±1.155治療后1.40±1.037◆▲2.07±1.112■

表2結果表明：兩組治療前后療效比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明兩組均能改善缺血性中風后上肢痙攣；兩組治療2個療程后臨床療效比較，其差異有統計學意義（P＜0.05），表明觀察組改善缺血性中風后上肢痙攣療效優于對照組。

4.2 兩組患者日常生活活動能力（ADL）的影響 見表3。

表3 兩組患者治療前后Barthel指數評分比較(±s)Table 3 Barthel Index changes after the second course of treatment(±s)分

表3 兩組患者治療前后Barthel指數評分比較(±s)Table 3 Barthel Index changes after the second course of treatment(±s)分

注：兩組治療前比較，▲P>0.05；治療第 2 療程后比較，▲▲P<0.05。

組別觀察組對照組n 3030治療前31.00±6.62▲31.50±7.78治療后54.67±8.60▲▲49.33±7.40

由表3可知，兩組治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05)，具有可比性。兩組治療兩療程后比較，差異有統計學意義（P<0.05)，說明治療后觀察組對日常生活活動能力的改善優于對照組。

5 討論

中醫對中風后痙攣癱瘓的認識，可從陰陽學說論述。陰陽學認為人體是由陰陽結合而成的有機整體，人體內陰陽之間的消長平衡是維持正常生命活動的基本條件。陰陽失調是一切疾病發生的最基本的病機。中風病總的病機是陰陽失調、氣血逆亂、直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所致。而中風后痙攣狀態也是陰陽脈氣失調所致。如《難經·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急。”指出肢體痙攣狀態是由于陰陽蹺脈脈氣失調，而出現肢體陰陽兩側或拘急或弛緩的不平衡。中風后痙攣癱瘓狀態是由于陰陽脈氣失調所致，可概括為陽緩而陰急。拘急痙攣屬實，弛緩屬虛，根據“實則瀉之，虛則補之”（《素問·三部九侯論》）及“盛則瀉之，虛則補之”（《靈樞·經脈》）的原則，腦卒中后痙攣癱瘓總的治療原則是補虛瀉實，即調和陰陽，使陰陽相濟，恢復平衡。

巨刺法，始見于《靈樞·官針》篇:“巨刺者，左取右，右取左。”是一種機體一側有病，而于對側選取經穴治療的方法。巨刺作為古典“九刺”法之一，有其獨特的理論體系和良好的治療效果。根據經絡理論，左右兩側的經絡，通過臟腑和奇經八脈相互連接溝通，且部分經絡左右交叉運行，而人體左右兩側的經絡在生理上是相互調節、相互為用的，在病理上是相互影響的，在治療上是相互調整的。所以，巨刺法治病的機理，主要是針取健側腧穴，通過補虛瀉實，調整機體兩側的經絡、陰陽平衡，扶正祛邪，從而達到治療疾病的目的[4]。它在治療腦卒中癱瘓方面具有悠久的歷史。古人常用巨刺法治療癱瘓，取健側穴位進行治療，如《濟生拔萃》曰：“治中風手足不隨”，針刺“左治右，右治左”。因為本證患側的經絡、神經傳導受阻，故可選取健側的穴位，通過經絡的交叉聯系，及集體相應部位的對應關系，來求得療效。古代還有先刺健側，后刺患側的記載，如《磐石金直刺秘傳》謂：“中風半身不遂，左癱右瘓，先于無病手足針。”本證的針刺操作以瀉法為多，如《針灸甲乙經》云，治療“偏枯不能行”，“瀉在陰蹺，右少陰俞，先刺陰蹺，后刺少陰”。針刺時也有用“先瀉后補”的方法者，如上述《千金翼方》原文中，同時又有“又針曲池，入七分，得氣即瀉，然后補之”的敘述。《磐石金直刺秘傳》則明確提出了補健側、瀉患側的觀點：“先于無病手足針，宜補不宜瀉；次針有病手足，宜瀉不宜補”[8]。本觀察正是基于此理論通過巨刺陽經法對健側行補法患側行瀉法達到補虛瀉實，調整機體兩側陰陽平衡的目的。

從中醫的角度來看，中風的痙攣狀態與弛緩狀態同屬于“痿證”范疇。《內經·痿論篇》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”“治痿獨取陽明”是中醫的傳統理論，陽明經多氣多血，相對而言從陽明經論治較之從陰經論治能更為有效、快捷地改善機體的氣血運行。故本觀察以陽明經穴為主，配以少陽、太陽經穴治療痙攣型偏癱，刺之以疏通經脈氣血，同時由于少陽位于身體側面，如門戶之樞轉動由之，刺之可使營衛之氣出入正常。結合現代解剖學，上肢陽經穴位主要分布在伸肌處，而上肢痙攣主要為屈肌痙攣模式，刺激拮抗肌側的陽經穴位，可增強伸肌肌力，協調和平衡主動肌和拮抗肌之肌張力，抑制及控制痙攣，促使正常運動模式的恢復。本觀察的治療結果也印證了中醫的這一經典理論。

Bobath技術是現代康復醫學中神經發育技術之一，它是針對腦卒中偏癱恢復6個階段中不同程度的痙攣及錯誤運動模式制定的一系列運動訓練方法，以抑制錯誤運動模式，促進功能運動的建立。目前西醫治療肌痙攣的方法主要有物理治療、藥物治療、神經肌肉阻滯局部治療以及手術治療，均未達到滿意的療效。本觀察將巨刺陽經法與Bobath治療技術相結合治療腦卒中后上肢痙攣達到良好效果，為臨床治療痙攣提供另一種思路。

[1] 賈子善,呂佩源,閆彥寧.腦卒中康復[M].石家莊:河北科學技術出版社,2006：1-1.

[2] 黃如訓，蘇鎮培.腦卒中[M].北京：人民衛生出版社,2001:4-4.

[3] 卓大宏.中國康復醫學[M].北京:華夏出版社,1990:633-633.

[4] 張京峰，孫國勝.孫六合教授應用巨刺法的臨床經驗[J].中醫藥學刊，2005，23（10）：36-36.

[5] 劉立公，顧 杰.急病針灸典籍通覽[M].上海：上海科學技術出版社，2000:84-84.