我國公立醫院內部控制之我見

王長禹

隨著我國社會主義市場經濟體制的建立和不斷完善、市場經濟的飛速發展和民營醫院的不斷崛起，藥品和醫療收費水平逢政策性調整，醫院盈利空間已非常狹窄。如何強化內部控制，有效地防范醫療經營風險，加強醫院內部經濟管理，建立良好的經濟運行機制和內部控制制度，具有現實的指導意義。內部控制制度作為規范管理是企業財務管理的重要手段，已越來越為會計理論界和實踐界所重視。因此，在醫院建立內部控制制度已經成為解決當前醫院管理水平落后的重要措施之一，同時也是社會進步、經濟發展的必然趨勢。

一、醫院內部控制的概念

內部控制作為一個理論是于20世紀才正式提出的。美國注冊會計師協會下屬內部控制專門委員會，于1949年對內部控制首次作出了權威性定義：“內部控制是企業所制定的旨在保護資產、保證會計資料可靠性和準確性、提高經營效率，推動管理部門所制定的各項政策得以貫徹執行的組織計劃和相互配套的各種方法及措施”。

20世紀90年代，COSO報告指出：“內部控制是一個提供合理保證的過程，受企業董事會、管理當局和其他員工影響，旨在保證財務報告的可靠性、經營的效果和效率及現行法規的遵守，其構成要素來源于管理階層經營企業的方式，并與管理的過程想結合。”

結合醫院的特點，醫院成本控制是指在醫院經濟管理活動中，運用以成本會計為主的系列方法，預定成本限額，按限額開支成本和費用，以實際成本和成本限額比較，衡量醫院經濟管理活動的成績和效果，并以“例外管理原則”糾正不利差異，已達到降低成本、提高效益之目的。

二、公立醫院實施內部控制現存的問題

（一）內部控制環境差，會計人員素質不高

內部控制環境是一種氛圍，可以通過塑造企業或組織文化，決定其他控制要素能否發揮作用，是內部控制其他要素發揮作用的基礎。醫院內部從領導到員工對醫院內部控制的重要性理解不到位，內部控制理念滯后，特別是大醫院業務繁重，認為醫院不存在風險，是不需要實施內部控制的，從而使公立醫院在內部控制環境方面存在很多問題，例如：許多醫院存在各科室之間權責不清的現象、人員責任不清，對員工工作缺乏監督和評價，導致員工工作效率低下；醫院人員素質低，缺乏職業敏感性和分析判別能力，很少對員工進行培訓工作，沒有建立起完備的用人機制，加之很少對員工進行價值觀教育，法律意識和職業道德意識薄弱，對違反制度的行為不能予以及時懲罰。

（二）風險評估機制不健全

目前經濟環境下，醫院面臨的經營風險也越來越高，環境控制和風險評估，是提高企業內部控制效率和效果的關鍵。我國公立醫院風險防范還僅僅停留在書面上，沒有深入員工內心，很多時候對項目未進行可行性分析的基礎上盲目購進大批設備，而相關員工培訓并沒有跟上，導致設備長期閑置，造成資金大量占用、增加了企業的財務風險。醫院最大的風險在于病人拖欠醫療費，出現病人逃賬卻無人追究的現象，結算等環節控制不嚴，使醫院造成大量損失。

（三）缺乏適當的信息交流和溝通

在有的醫院里，雖然已建立了醫院管理信息系統，但是許多信息被管理當局控制，實際使用過程中并沒有很好的發揮其功能，醫院內部各部門各自為政，部門與部門之間信息溝通缺失，員工對企業信息了解微乎其微；門診掛號、收費處排隊現象嚴重；賬目混亂；很多事情依賴非正式溝通渠道，導致各種非正式組織形成，影響員工的士氣和工作效率。

三、我國公立醫院內部控制對策

（一）強化成本管理意識，樹立成本控制觀念

我國企業的內部控制制度是在計劃經濟體制下建立和發展起來的，企業管理層對內部控制認識不足、意識薄弱，現代成本控制提出了一些嶄新的經營思想和成本經營模式，它要求醫院要更新觀念，讓每個員工都知道自己在一些列配套計劃中的工作目標。無論是實行全過程成本管理還是全面成本管理，都必須依靠醫院全體人員參與。醫院的任何活動都會發生成本，只有對成本形成的各個環節和全過程進行控制，才能達到節約資源、降低成本、提高經濟效益的目的。醫院要充分調動廣大職工降低成本的積極性和自覺性，從領導到員工人人都有自己明確的成本責任，使成本控制建立在穩固的群眾基礎之上。

（二）建立合理的組織結構，建立崗位責任制度

醫院科室眾多，組織機構設置不合理、不完善，內控組織虛位，因此應該建立健全相應的組織結構，尤其是內部控制的組織結構，例如，應建立分管經濟的院領導及各業務職能部門負責人。同時要建立崗位責任制度，明確每個崗位員工的工作范圍，各司其職，實現因崗聘員、因事用人，降低人員費用，實現減員增效。與此同時，重點減少不必要的管理人員、后勤服務人員，大力推行后勤服務社會化，以減輕醫院負擔，并制定合理的成本控制指標，徹底消除“大鍋飯”現象。另外，醫療行業屬于高風險行業，因此需要建立一套有效的醫療風險內部控制制度，把風險降低到最低限度。

（三）加強對醫院成本開支的控制，建立和完善監督機制

醫院開展成本控制的最終目的是要控制成本、節約開支、減少浪費、降低成本。因此，為了提高醫院的經營業績，醫院必須采取一系列措施對醫院成本進行控制，提高醫院運營效率。例如，醫院加強每筆經濟業務嚴格審核、層層把關，尤其在支付審批這個階段，對不符合規定的各項支出審批人應拒絕簽字批準；可以對醫用材料和非醫用材料分別進行定額管理，同時也要加強醫院藥品、器材、營房、軍需倉庫物資入庫、出庫管理，并建立必要的監督機制。醫院應當指定專門人員具體負責內部控制制度執行情況的監督檢查，確保內部控制制度的實施。

（四）健全企業考核和獎懲制度，做好成本控制的考核工作

成本控制的成功與否，與其考核獎罰制度的執行密不可分。成本控制的業績考核是以規章制度、標準成本等為依據檢查各單位、各部門以及各成本中心的成本費用各項指標的完成情況和結果。因此，醫院應建立以規章制度、標準成本等為依據的成本控制考核體系，組織有關人員定期檢查各單位、各部門以及各成本中心的成本費用各項指標的完成情況和結果，并將考核情況和結果公布，做到考核結果客觀、公正。對于能夠及時發現內部控制過程中出現的問題的員工進行一定的獎勵，而對于違反醫院內控制度規定，應追究相關單位負責人，并對相關責任人進行處理和處罰。

（五）完善信息系統控制程序

對于每個員工來說都要了解醫院內部控制的有關內容以及在進行迅速的信息發聵，一個良好的信息系統有助于提高內部控制的效率和效果。醫院在有條件的情況下，應結合計算機技術的應用和發展，應該建立一系列信息系統：門診掛號收費管理子系統可以有效地將門診、住院病人費用方面的信息進行綜合管理，減少門診、取藥的等候時間；住院收費管理子系統實現住院記賬實行預交金余額報警和催交押金程序，有效地杜絕了盲目記賬、欠費出院的現象等。

（六）努力提高會計人員素質

要使內部控制真正發揮作用，一方面取決于管理者的態度，另一方面取決于制度執行者的態度與素質。內部控制采取的一切措施、方法和程序，歸根結底是由具體的人來執行的，而醫院承擔此項職責的人主要是會計人員。因此，會計人員的誠信狀況、敬業精神、業務知識以及工作能力、創新能力等素質的優劣，是內部控制有效與否的決定因素。如果人員的政治素質與業務素質不高，對內部控制的程序措施和方法理解錯誤、判斷失誤、曲解等都會造成內部控制失效。要提高會計人員的素質，就要加強會計人員職業道德和法制概念的學習，培養工作責任感和良好的工作態度；要對相關人員進行定期業務培訓或繼續教育，不斷提高會計人員的業務素質。

總之，在當前政府對醫療機構的投入不足和人均醫療費用高企的情況下，完善內部控制是醫院正常運行十分有效的保障體系。醫院必須更新經營觀念，把提高經濟效益的重點放在降低醫療成本上，引導全員全過程參與成本控制，堅持走優質、高效、低耗的質量效益型路子，推動醫院社會效益和經濟效益的共同提高。因此，只有通過有效的內部控制建設，才能實現醫院向“高效、優質、低耗”的健康地方向發展。

《建立健全醫院內部控制制度》，嚴躍萍，《會計之友》，2006.1

《醫院內部控制執行力研究》，徐迅，《衛生經濟研究》，2008.11

《論醫院成本控制》，蔣玲飛、章樂霞，《科技經濟市場》，2006.13

《加強醫院內部控制的有效途徑——全面預算管理》，陳權林，《會計之友》，2009.29