198例高血壓腦出血的治療體會

張 鵬 宋來君 保建基 魏新亭

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

自2003-01～2008-01以來,我們對198例高血壓性腦出血病人分別采用了大骨瓣血腫清除術+去骨瓣減壓治療,小骨窗血腫清除術和保守治療?，F將治療方式、優缺點、手術時機及預后報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組198例患者,男 128,女70例,年齡 38～77歲,平均58歲;Glasgow評分 3～5分18例,＞6～8分102例,＞8～12分 78例;發病6 h以內61例,＞6～24 h 112例,＞24 h 25例;病情分級按高血壓腦出血臨床分級標準[2]分級,其中I級12例,Ⅱ級 70例,Ⅲ級78例,Ⅳ級 20例,V級18例。單側瞳孔散大25例,雙側散大10例。血腫量＜30 ml 21例,＞30～60 mL 111例,＞60 mL以上 66例。出血破入腦室者63例,既往有高血壓史者165例。

1.2治療方法所采用的治療方法主要根據入院時患者臨床表現、出血量、出血部位、中線移位情況、患者及家屬的意見、經濟狀況和其他因素綜合判斷來確定。42例行保守治療,80例行小骨窗血腫清除術,76例行大骨瓣血腫清除術+去骨瓣減壓[3]。以上病人中35例同時行側腦室穿刺引流。

2 結果

2.1治療結果大骨瓣血腫清除術+去骨瓣減壓組76例(A組),其中再出血2例,死亡 26例(34.2%);小骨窗開顱組80例(B組),其中14例再出血,死亡17例(21.9%);保守治療組42例(C組),再出血8例,死亡9例(21.4%)。共死亡52例,其中直接死于腦功能衰竭45例,其余8例術后4周內死于并發癥。

表1 不同治療方式對不同出血量患者術后的影響

表2 不同治療方式對預后的影響 例

2.2隨訪結果存活 146例,隨訪 0.5～3 a。主要以意識情感及日常生活能力(ADL)分級為標準[2]。I級:完全恢復社會和家庭日常生活能力;Ⅱ級:獨立日常生活并部分恢復社會能力;Ⅲ級:日常生活稍需別人幫助,拄拐行走;Ⅳ級:保留意識但臥床,日常生活需人幫助;V級:植物生存。3種治療方式對不同出血量患者預后隨訪結果見表1。其中良好以上者,小骨窗血腫清除術組與保守治療組相比,差異無統計學意義(P＞0.05),但二者明顯高于大骨瓣血腫清除術+去骨瓣減壓組(P＜0.05)。見表2。

3 討論

對高血壓腦出血的治療已進行了長時期大量的研究工作,但對具體病人究竟應該采取內科藥物治療還是手術治療,在何時、采取何種手術方式等問題目前仍有很大爭論[2]。

高血壓腦出血后,腦內血腫可破壞血腦屏障,增加血管通透性,引起周圍腦組織水腫,出血常在發病20～30 min即可形成血腫,腦出血后6～7 h血腫周圍開始出現水腫,腦組織不可逆壞死,而且隨時間延長而加重,24 h達高峰[1]。

高血壓腦出血的病理變化有以下幾方面:(1)對出血部位腦組織的直接破壞。(2)出血周圍部位的移位和變形對周圍腦組織產生切割、壓迫引起局部微血管痙攣、梗阻。(3)血腫分解產物的損害作用使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血和壞死。(4)顱內壓增高甚至腦疝形成。不論采取何種治療方法都應考慮病理損害的過程[4]。如果治療及時,這種損害造成的神經功能障礙有恢復的可能。

針對其病理變化過程,治療的根本目的是而且也只能是減少繼發性損害,因為原發性損傷在出血的當時已經形成。因此,在治療方法的選擇過程中,我們首要和必須考慮的問題是:治療方法給患者帶來的利益和損害的對比。治療方法的選擇過程就是患者受益最大化的追求過程。選擇治療方法時,我們需要考慮患者的病情(臨床表現、出血量的大小、部位、出血的速度、病情的進展、中線偏移情況、水腫程度)、患者及家屬的意見。治療方法主要有:內科保守治療,血腫鉆孔引流、抽吸術(立體定向)[5],內窺鏡下血腫清除[6],小骨窗開顱血腫清除術和大骨瓣血腫清除術+去骨瓣減壓。

內科保守治療沒有手術不可避免的創傷,只需考慮出血原發性創傷和繼發性創傷的大小,因此,出血量＜30 mL的幕上出血(老年患者可適當放寬),病情穩定或漸趨穩定,中線沒有移位,或有輕微移位等腦出血后意識狀態1～2級的患者可考慮保守治療;而年老體弱,伴有其他系統器質性疾病不能耐受手術的出血量較大者亦可行保守治療。

小骨窗開顱血腫清除術符合微創手術的原則[7],比較容易被神經外科醫師所接受,局麻下可進行,療效確切,操作簡便,時間短,操作視野小,要求定位準確、操作精細。但無大骨瓣開顱血腫清除術后的去骨瓣減壓作用,不適合血腫量大、已經出現腦疝病人,以及術后估計腦水腫難以控制病人。本組病人中有8例因術后腦水腫而再次行去骨瓣減壓術。我們的體會是根據血腫大小及形態,避開重要功能區,血腫腔距皮質層最近,避免一切不必要的操作和損傷,盡量減少對腦組織的牽拉,不強求去除全部血腫,特別是較硬韌的血腫,以免切除時造成新的出血,對于深部血腫,防止反復止血而造成損傷,對于小的出血點,可用明膠海綿或止血紗布止血,然后血腫腔置放引流管,觀察引流液情況,及時發現術后再出血,引流殘余血腫及血性腦脊液,減輕術后不良反應。

大骨瓣血腫清除術+去骨瓣減壓適用于出血量大、腦水腫明顯、中線移位明顯、顱內壓高、腦血流減少、腦干受壓的危重病人。具有直視下手術,血腫清除徹底,止血完全,術后降低顱內壓效果可靠等特點,但此法時間長,創傷大,手術耐受差,病死率較高[8],不適用于病情較輕及嚴重臟器功能不全患者。

對出血量較小(＜30 mL)內科保守治療效果較好,無需手術;出血量＜60 mL、意識清醒和神經功能障礙較輕者,手術效果較好,有時可行保守治療;而意識障礙和神經功能障礙較重者,中度昏迷或淺昏迷、在腦疝臨界期的病人及時手術治療效果較好,拖延時間越長效果越差;對出血量較大,病情進行性加重,已深昏迷、腦疝時間較長甚至雙側瞳孔散大者,內、外科治療的效果都很差,但對這種病人如果采取了血腫清除+去除骨瓣減壓后,可有效降低顱內壓,能相對延長病人的存活時間等。

我們認為,不能一概而論一種方式優于另一種方式,每一種治療方式均有其適應證,無論采取何種治療方式,目的都是防治繼發性損傷,降低顱內壓,預防腦疝,恢復腦功能。應遵循個體化的治療理念,采用骨窗大小和血腫量,血腫部位相關的個體化治療方法,追求病人利益的最大化,不宜刻意追求骨窗的大小。

[1]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[J].北京:人民衛生出版社,2007:390.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2002:687.

[3]汪基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14(6):381.

[4]史繼新.腦出血[M]//劉承基主編.腦血管外科學.南京:江蘇科學技術出版社,2000:307.

[5]陳建華.高血壓腦出血立體定向手術與內科保守治療預后對比分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(1):20-22.

[6]劉叢,程遠.高血壓腦出血的微侵襲手術治療[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2004,12(5):341.

[7]吳清波,高維忠.應用小骨窗開顱血腫清除術治療60例高血壓腦出血的療效觀察[J].黑龍江醫學,2008,32(6):437-438.

[8]Li FZ,FAN FR,LIU PS.Micro-wound elimination technique on treatment of the hypertension cerebral hemorrhage[J].Journal of the Chinese neurology,2003,2(4):289-290.