經橈動脈途徑行支架成形術治療顱內椎動脈狹窄1例并文獻復習

廖 耿 楊 職 藍 崧

廣東茂名市人民醫院(南方醫科大學附屬茂名醫院)神經內科 茂名 525000

椎基動脈狹窄是后循環缺血性卒中主要危險因素。目前認為,血管內支架成形術(PTAS)是治療椎基動脈狹窄的有效方法。經股動脈入路是后循環支架成形術主要途徑,但有研究[1]認為,經橈動脈(TRA)入路血管內治療椎基底動脈狹窄是可行和安全的方法。隨機對照研究表明[2],在介入治療急性冠脈綜合征方面,TRA和經股動脈途徑對比,前者能減少手術大出血風險和重大并發癥?，F報道1例我院成功經橈動脈途徑行PTAS治療的顱內椎動脈狹窄并腦梗死病例,同時對相關文獻進行復習如下。

1 材料與方法

1.1病例報告患者男性,70歲。有高血壓史10 a,不規則治療;有“輸尿管結石”史。因“眩暈伴雙下肢乏力1周”于2007-09-12入院。入院體格檢查:血壓 160/90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。輕度中樞性右側面癱。雙側指鼻試驗欠穩準;Romber試驗(+)。余未見明顯陽性征。09-13頭顱MR:右橋小腦臂、橋腦、雙側小腦多發腦梗死。MRA示基底動脈下段顯影不良。09-19 CTA:椎基動脈粥樣硬化改變,雙側椎動脈近基底動脈段高度狹窄。給予抗血小板、腦保護及對癥治療后于2007-10-05臨床好轉出院。2007-10-15上述癥狀再發,伴雙眼水平復視、站立不穩再次入院,繼續給予抗血小板、腦保護治療,并完善造影檢查。

1.2全腦血管造影(DSA)診斷左椎動脈顱外段完全閉塞,右椎動脈開口位于右鎖骨下動脈偏下近頭臂干處,長軸與鎖骨下動脈近心端長軸夾角90°(圖 A),5F椎動脈造影導管在椎動脈起V1段固定困難。右椎動脈顱內段近基底動脈處粥樣硬化并偏心性狹窄,病變長約2 mm,狹窄程度約85%,近遠端正常血管直徑3.0 mm(圖B)。雙側后交通動脈未顯影。未見前循環向后循環形成側支代償。

1.3術前分析患者反復出現后循環缺血梗死表現,DSA確證雙側椎動脈為責任血管,屬癥狀性椎動脈狹窄。由于左椎動脈完全閉塞,雙側后交通動脈缺如,故右椎動脈為唯一后循環供血動脈;高度狹窄的顱內椎動脈血流緩慢,引起后循環供血區灌注不足,且極易形成血栓導致嚴重梗死,所以有明確PTAS治療顱內段右椎動脈狹窄的適應癥。另考慮到患者右椎動脈解剖特點,推測經股動脈入路固定導引導管困難,決定采取經右橈動脈途徑行右椎動脈PTAS術。

1.4治療經過穿刺側行Allen試驗為陰性后,Seldinger技術穿刺右橈動脈成功后置入6 F動脈鞘。配以0.035 inch超滑導絲將6 F Envoy導引導管置入右椎動脈V2段近顱底處。再次超選造影確認病變部位、性質、程度。沿導引導管插入0.014 inch 300微導絲,并置于右側小腦前下動脈。經此導絲快速交換入3.0 mm×8.0 mm Apollo球囊擴張式支架系統(上海微創公司),造影定位后用對比劑以6atm充盈球囊,釋放支架,隨即抽泄球囊,造影見支架定位無明顯改變,狹窄消失(圖C)。右椎基底動脈、小腦后下動脈顯影良好。術中持續微泵注入尼莫地平防血管痙攣。手術時間20 min。

圖A:右椎動脈開口位于右鎖骨下動脈偏下近頭臂干處,長軸與鎖骨下動脈近心端長軸夾角約 90°

圖 B:右椎動脈顱內段近基底動脈處粥樣硬化并偏心性狹窄約85%

圖C:釋放支架后狹窄消失

1.5術后處理:常規監護、控制血壓、抗血小板聚集、抗凝治療3 d。次日患者眩暈、復視消失,穿刺側橈動脈搏動良好,無局部血腫、假性動脈瘤形成。1周后步行出院。

1.6術后隨訪出院后堅持口服抗血小板聚集,半年后回院復查CTA示支架內血管通暢,無狹窄。

2 討論

PubMed檢索所有有關于應用TRA途徑行介入診治腦血管疾病的文獻。

Matsumoto等[3-4]先后報道2組T RA入路選擇性行腦血管造影技術病例,第一組患者70例,術前穿刺側上肢全部經過行Allen試驗評估。結果所有病例穿刺橈動脈成功,成功完成頸動脈造影和椎動脈分別超過98%、95%;第二組共166例,其中12例患者由于上肢側枝循環不良、肱動脈狹窄等原因放棄T RA入路。154例患者均獲成功。無嚴重血管并發癥發生。Iwasak等[5]報道了526例T RA行頸動脈和椎動脈造影的患者,結果除了5例患者因穿刺點疼痛、橈動脈痙攣等原因導致技術失敗外,其余病例均順利完成檢查。技術成功率達到99.0%。17例(3.2%)發生輕微并發癥:穿刺點輕微滲血12例,橈動脈痙攣1例,尺動脈血栓形成1例。Nohara等[6]回顧性分析60例T RA途徑腦血管造影檢查及介入治療病例,57例獲得成功。其中7例出現穿刺點輕微滲血,1例前臂血腫,1例一過性手部發紅,1例出現右側頸總動脈夾層。所有以上并發癥均未導致永久功能缺損和延長住院日。Wu等[7]評估46例經TRA行選擇性全腦血管造影術檢查患者,成功率為93.5%。操作過程中有2例出現短暫性頭暈。Levy等[8]回顧129例132次經T RA腦血管造影的病例,結果發現圍術期和遲發輕微并發癥發生率為9%,其中圍術期并發癥包括4例橈動脈短暫痙攣,2例不能通過肱動脈,1例血腫形成,1例皮膚剝脫,1例劇烈疼痛。無嚴重并發癥。

從已有文獻可見,在腦血管病介入診斷方面,應用TRA成功率較高,達到93.5%～99.0%,技術失敗原因常見于穿刺部位劇烈疼痛、穿刺失敗、橈動脈痙攣、肱動脈狹窄等。輕微并發癥發生率3.2%～9%,常見穿刺點滲血、前臂血腫、相關動脈血栓形成,橈動脈痙攣等。所有文獻均無嚴重并發癥報道。目前尚未見與股動脈入路隨機對照的研究報道。

Yip等[1]報道經T RA行PT AS治療椎動脈狹窄病變24例,技術成功率100%,支架置入平均12.7 min,無嚴重手術相關并發癥,術后3 h內一例患者出現短暫性腦缺血發作。他們認為T RA途徑行椎動脈支架成形術安全有效,為不適合經股動脈途徑行介入治療的患者提供了一種簡單實用的臨床方法。Patel等[9]報道經TRA行PTAS治療47例椎基底動脈狹窄患者,技術成功率100%,3例患者于圍手術期出現短暫性腦缺血發作,6 h后完全恢復;1例患者因高灌注損傷致使腦出血,術后24 h死亡。Fessler等[10]為 2例因升主動脈嚴重擴張而采用T RA行右椎動脈開口狹窄支架植入術的患者,手術成功,無相關并發癥。Bendok等分析了4例顱內后循環病變,經股動脈介入治療失敗后改為T RA入路,結果技術成功率達100%,過程順利。他們認為對于后循環病變,TRA與經股動脈入路血管內治療比較,前者更易于操控。以上文獻顯示,對于椎基動脈病變的介入治療,T RA途徑成功率極高,達100%。本例患者經股動脈入路行全腦血管造影發現右椎動脈開口偏低,長軸與右鎖骨下動脈夾角近90°,右椎動脈超選造影時,造影導管固定困難。遂決定選TRA入路行右椎動脈顱內狹窄段介入治療,經過順利,手術成功,取得良好效果。盡管以上文獻均為病例回顧,但行支架成形術在治療椎基動脈系T RA途徑較經股動脈入路更優是顯而易見。其原因為:(1)解剖學因素。如右椎動脈經股動脈入路導管常常難以超選到達,而于TRA卻往往是最易于置入導管的腦血管。(2)TRA為指引導管提供較經股動脈入路更為優異的穩定性,這與橈動脈途徑血管直徑較小有關。

綜上所述,我們認為T RA途徑介入診治腦血管病技術可行,安全有效。尤其在介入治療椎基動脈狹窄方面,更優于股動脈入路,可作為首選手術入路。

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