腦脊液置換聯合鞘內注射治療結核性腦膜炎療效觀察

王業建 劉 新 常慧瀾 關 琦

1)河南省傳染病醫院(鄭州市第六人民醫院)鄭州 450000 2)河南省胸科醫院 鄭州 450003

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔而引起蛛網膜、軟腦膜進而累及腦實質和腦血管的非化膿性炎癥性病變。結核性腦膜炎是肺外結核中最具威脅性的疾病之一,也是腦膜炎的常見類型之一,也是常見的致殘率與致死率相當高的重癥神經系統感染性疾病[1]。我國目前是一個結核病發病率較高的國家,近年來由于結核桿菌基因突變,抗結核藥物研發相對滯后,抗生素、激素濫用及抗結核治療不規范導致結核耐藥性增多,結核性腦膜炎的發病率和病死率有明顯上升趨勢。我院在使用全身抗結核藥物治療的同時加用腦脊液置換聯合鞘內注射藥物,收到較好療效。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1病例來源本文 128例為我院及河南省胸科醫院2005-06～2009-11收治的 TBM 患者,男 71例,女 57例;年齡19～70歲,平均36.5歲。入選患者均符合結核性腦膜炎腦診斷標準[2],隨機分為 2組,治療組65例,對照組63例,2組患者在年齡、性別、臨床表現特點、腦脊液壓力和實驗室檢查結果比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法2組患者均采用全身抗結核化療,口服潑尼松抑制炎癥等治療措施。(1)抗結核:給予3HRZE/9HR方案(H:異煙肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇)劑量按常規體質量計算,其中異煙肼加大劑量至10～20 mg/kg。(2)腎上腺皮質激素:地塞米松 10～20 mg總療程6～8周;(3)應用甘露醇、呋塞米降低顱內壓,胞二磷膽堿促進腦細胞代謝等。治療組在上述治療的同時腦脊液置換聯合鞘內注藥治療:腦脊液置換具體方法是,常規腰穿成功后,先測腦脊液壓力,然后放出腦脊液5 mL,注入等量生理鹽水作為置換液,如此重復置換4次,每次間隔10 min,最后給予異煙肼50 mg+地塞米松3 mg+胞二磷膽堿250 mg,以等量的腦脊液稀釋后緩慢注入,每周2～3次,隨著癥狀緩解,逐漸減少給藥次數直至減完,最長給藥2個月。

表1 臨床表現

1.3療效評定結核性腦膜炎的療效評定參照文獻[3-4]制定如下:(1)治愈:臨床癥狀和體征消失,無并發癥,腦脊液檢查連續2次正常。(2)好轉:癥狀和體征減輕或消失,無合并癥,腦脊液檢查有一定改善。(3)無效:癥狀和體征無明顯好轉,腦脊液改善不明顯或病情惡化。

1.4統計學方法所有計量資料數據用均數±標準差(s)表示,2組間比較采用t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,所有數據均使用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。

2 結果

按選例標準,2組共選128例患者,因不合作、經濟困難、原發耐藥而退組的6例,對照組因多臟器衰竭死亡1例,最后治療組完成61例,對照組完成60例。治療組與對照組患者均未發生明顯不良反應。患者發熱、盜汗、頭痛、意識障礙等癥狀持續時間,較未采用鞘內給藥加腦脊液置換的患者減少2～ 8 d。

2組治療前腦脊液生化、白細胞及壓力比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后各項指標較前有不同程度改善(P＜0.05),且治療組優于對照組(P＜0.05),在降低蛋白和壓力方面治療組有顯著優勢(P＜0.01),見表2。

表2 2組治療前后腦脊液生化、白細胞數目及壓力變化比較(s)

表2 2組治療前后腦脊液生化、白細胞數目及壓力變化比較(s)

組別 n 時間 蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)白細胞(×106/L)壓力(mmH2O)治療組 61 治療前 4.05±1.76 1.27±0.48 103±6.9 510±140 305±20治療后 0.36±0.06 2.69±0.29 126±5.1 60±15 150±20對照組 60 治療前 3.8±1.57 1.33±0.51 101±7.9 500±150 310±25治療后 0.51±0.09 2.61±0.31 115±5.6 120±20 200±15

治療后兩組總有效率經 χ2檢驗有顯著差異(χ2=10.60,P＜0.01),2組療效比較見表 3。

表3 治療組與對照組療效比較 (例)

3 討論

結核性腦膜炎是結核桿菌進入蛛網膜下腔所導致的腦膜非化膿性炎癥。這種非化膿性炎癥可以導致腦膜和脈絡叢毛細血管通透性增高,血腦屏障被破壞,炎性滲出物導致腦脊液循環受阻,從而使腦脊液蛋白升高。而腦脊液置換不但可以稀釋炎性、高蛋白的腦脊液,改善腦脊液循環,防止蛛網膜粘連及腦積水。還可使滲出的紅細胞迅速被清除,能較快地緩解紅細胞刺激所致的頭痛、惡心等癥狀。鞘內注射異煙肼能快速提高腦脊液中異煙肼濃度,形成高濃度的殺菌環境,從而較快殺死腦脊液中結核桿菌,并且能夠降低全身用藥所帶來的不良反應;鞘內注射地塞米松能降低毛細血管通透性和細胞膜的通透性、減少炎性反應、促進腦和腦膜炎癥的消散吸收,減輕腦水腫和減低顱內壓,抑制纖維結締組織增生等作用。并且有助于粘連松解,消除壓迫,改善腦脊液循環,促進結核性腦膜炎的恢復;在前藥的基礎上加上胞二磷膽堿能促進卵磷脂的生物合成,增加腦血流量與氧耗量,改善腦循環與代謝,改善腦的機能[5]。三藥合用可減輕腦膜及腦實質的充血水腫等炎癥改變,防止蛛網膜增厚粘連,又可增加腦血流量而增加藥物濃度加強療效,從而縮短治療時間,提高治愈率,減少或減輕并發癥,降低病死率。

從本研究可以看出:治療組患者在發熱、盜汗、頭痛、意識障礙等癥狀持續時間較對照組有明顯縮短;治療組在改善腦脊液生化指標方面也優于對照組(P＜0.05),特別是在降低腦脊液蛋白含量和腦脊液壓力方面顯著優于對照組(＜0.01);治療組總有效率(96.72%)與對照組總有效率(76.67%)比較差異也有統計學意義。因此,腦脊液置換聯合鞘內注射,不僅能加快腦脊液的恢復,也加快癥狀和體征好轉,縮短治療時間,提高治愈率,減少并發癥,降低病死率,是治療成人結核性腦膜炎一種有效和較安全的方法,值得臨床推廣應用。

[1]Titone L,Di Carlo P,Romano A,et al.T uberculosis ofthe central nervous system in children:32 y ears survey[J].Minerva Podiatr,2004,56:612-616.

[2]范洪偉,王海云,王煥玲,等.結核性腦膜炎100例臨床分析[J].中華內科雜志,2007,46(1):49.

[3]李成俊.化療并椎管內給藥治療成人結核性腦膜炎99例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(25):6182.

[4]高世明,李旭,郭旭東.現代醫學診療常規[M].合肥:安徽科學技術出版社,2003:325-326.

[5]賈博琦,魯云蘭.現代臨床實用藥物手冊[M].北京:北京醫科大學出版社,2002:95.