可脫性球囊血管內栓塞治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺臨床分析

鄭偉武 趙澤林 田 飛 陳文榮

汕頭大學醫學院第二附屬醫院神經外科 汕頭 515041

外傷性頸內動脈海綿竇瘺(TCCF)是指在顱腦損傷時顱底骨折直接撕破頸內動脈及其分支,或火器直接損傷和(或)間接挫傷其動脈壁,使動脈與海綿竇之間形成異常的溝通。血管內可脫性球囊栓塞是治療TCCF的有效方法[1]。我院2005-04～2009-12收治 TCCF患者12例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料TCCF患者12例,男9例,女3例;年齡 16～60歲,全部病人均有外傷史,外傷到人院10 h～1 a。12例患者眼眶區或顳部聽診均有持續性顱內血管雜音,并有搏動性突眼、眼球運動障礙、球瞼結膜充血水腫。

1.2治療方法病人在局麻下用Seldinger法穿刺股動脈,置入8 F動脈鞘,全身肝素化,用5 F導管先行全腦血管造影,顯示瘺口部位、方向、大小,責任動脈及血流循環代償情況;再換用8 F導引導管,將其頭端送至頸內動脈平第2頸椎水平處,將裝好金球囊(法國Bait公司生產)的球囊導管沿8 F導引導管緩慢送入至導引導管口處,后撤出微導絲,球囊順血流進至瘺口近端,注入少量造影劑,使球囊漂入瘺口,緩慢推注造影劑,使球囊充盈;經造影證實瘺口完全閉塞并保持載瘤動脈通暢,緩慢后拉球囊導管,解脫球囊;再次造影證實球囊有無早泄、瘺口是否完全閉塞及載瘤動脈是否通暢。一般一個球囊可閉塞瘺口,若瘺口太大,一個球囊無法完全閉塞瘺口,則需置入多個球囊,直至瘺口完全閉塞。

2 結果

本組9例病人一次栓塞成功,3例病人復發第二次栓塞成功。7例使用 2號球囊 1個,其佘使用多個球囊,最多1例使用球囊4個,所有患者術后顱內血管雜音消失,10 d內球瞼結膜充血水腫消失,無腦缺血、異位栓塞等并發癥。

圖1 A、B為頸內動脈海綿竇瘺正側位造影;C為金球囊栓塞瘺口尚未解脫造影見瘺已消失頸內動脈通暢;D球囊解脫后正位造影見瘺消失頸內動脈通暢

3 討論

TCCF的主要臨床表現為顱內雜音、搏動性突眼、眼球運動障礙、球瞼結膜充血水腫、眼部脹痛,有的還伴有顱內出血、致命性鼻出血與腦缺血損害癥狀等。根據明確的顱腦外傷史、典型的癥狀及體征,其診斷一般不難。本組病例均有明確的顱腦外傷史及顱內雜音、搏動性突眼、眼球運動障礙、球瞼結膜充血水腫等癥狀及體征。

腦血管造影是診斷TCCF的金標準[2],Barrow根據腦血管造影所見從血流動力學方面將頸內動脈海綿竇瘺分為四型:A型,頸內動脈-海綿竇瘺;B型,頸內動脈腦膜支-海綿竇瘺;C型,頸外動脈腦膜支海綿竇瘺;D型,頸內、外動脈-海綿竇瘺。TCCF大多為A型,本組病例均屬A型。

TCCF的治療主要目的是消除顱內血管雜音,使突眼回縮,防止視力進一步下降,糾正腦出血,預防腦出血及嚴重鼻出血。理想的治療方法是可靠地封閉瘺口,同時保持頸內動脈通暢[3]。隨著神經影像學和神經外科血管內治療技術的發展,目前國內外公認TCCF首選血管內治療,血管內治療首選可脫性球囊技術[4]。本組病例全部采用可脫性球囊栓塞技術,均獲得成功。

TCCF的栓塞途徑:主要有經動脈(股動脈或頸動脈)和靜脈(巖上下竇或眼靜脈)兩條途徑。經股動脈是最常選擇的栓塞入路,因為該入路操作簡便、并發癥少,操作時球囊導管一般情況下推進順利,球囊較易隨血流進入海綿竇內也沒有經頸動脈入路穿刺部位會出現血腫、壓迫氣管造成窒息之虞,本組病例全部經此入路,均獲得成功。眼靜脈入路一般僅限于以眼靜脈引流為主的海綿竇瘺,巖上下竇入路僅限于以巖上下竇引流為主的海綿竇瘺,且多數用彈簧圈栓塞[1]。

栓塞前應先行全腦血管造影檢查明確瘺口位置、大小及單雙側,瘺口靜脈引流的方向,頸外動脈是否參與供血,有無血管性病變的并發癥,了解健側頸內動脈以及椎動脈代償情況,以制定合適的治療方案。本組病例全部采用金球囊,該球囊較以往的乳膠塞容易安裝,有效的防止球囊早泄、早脫,但安裝需向球囊內注入、抽出造影劑,較易使空氣進入球囊,安裝時需要注意使造影劑灌滿球囊導管。球囊到達瘺口時,可向球囊內注入少量造影劑,使球囊漂入瘺口,但要注意防止球囊意外脫落[5]。

TCCF合并頸內動脈嚴重狹窄以及動脈瘤性頸內動脈海綿竇瘺時,需以球囊閉塞頸內動脈瘺口遠端及近端,行孤立閉塞術,術前必須行Meta試驗,了解患者能否耐受,術中行球囊閉塞試驗了解顱底Wills環循環代償情況,以免發生腦缺血[6]。但吳中學等[1]認為犧牲頸內動脈必須非常慎重,對難治的海綿竇瘺在反復栓塞無法成功的情況下才閉塞頸內動脈。本組病例無閉塞頸內動脈。

本組3例病人介入栓塞時治愈,出院后可能因銳利骨片將球囊刺破、球囊移位、球囊泄漏等導致復發,經二次栓塞后治愈。

TCCF目前首選可脫球囊栓塞,是目前治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺的最好方法,但該技術不能治療所有病例,對一些復雜海綿竇瘺除閉塞頸內動脈外,還可用彈簧圈或液體栓塞劑(ONYX)等治療[7]。Kocer等[8]首先應用血管內覆膜支架有效地治療了頸動脈損傷破裂引起的頸動脈海綿竇瘺,效果滿意,為TCCF治療提供了一種新的治療方法。

[1]吳中學,王忠誠,李佑祥,等.520例外傷性頸動脈海綿竇瘺的血管內栓塞治療[J].中華神經外科雜志,1999,15(3):135-137.

[2]馬廉亭.外傷性頸動脈海綿竇瘺診治整體策略[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11:641-642.

[3]Lewis AI,Tomosick T A,Tew JM,et al.Longterm results indirect carotidcavemous fistulas after treatment with detacha bleballoon[J].Neurosurg,1996,84(3):400-404.

[4]余澤,馬廉亭,徐國政,等.外傷性頸動脈海綿竇瘺治療方法探討[J].中華神經外科雜志,1992,3:195-197.

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[8]Kocer N,Kizilkilic O,Albayram S,et al.T reatment of iatrogenic internal carotid artery laceration and carotid cavenous fistula with endovascular stent-graft placement[J].Am J Neuroradiol,2002,23(3):442-446.