棘突在一期前后路聯合手術中替代髂骨作為前路椎間植骨的療效

喬建民,李 偉,杜 勇

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

脊髓型頸椎病是脊柱外科臨床常見病和多發病。診斷一旦確立,大多數學者同意應盡早手術減壓治療。手術方法包括前路鈦板固定減壓植骨融合技術[1]和后路“單開門”椎板成形椎管擴大技術[2]。臨床上有些頸椎病患者脊髓腹背側均受到壓迫,前后鉗夾,為了徹底減壓 ,先行頸后路錨定法單開門椎管擴大成形術,再行頸前路減壓融合,所用融合的骨,是從后路取下來的頸6、7棘突,如果頸 6棘突太小 ,可用胸 1棘突代替。我科分別用髂骨植骨與棘突植骨做了17例手術,觀察兩者的療效。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

A組 8例取髂骨植 骨 ,6男 2女 ,年齡 45～ 63歲 ,平均 53歲 ,6例為單節段融合,2例為雙節段融合,該組病人7例為上肢麻木、無力、不靈活,4例為下肢無力 ,走路不穩,5例同時伴有明顯根性疼痛。B組 9例 ,6男 3女 ,年齡 48～ 68歲 ,平均 57歲。7例為單節段融合,2例為雙節段融合 ,該組病人 8例為上肢麻木、無力、不靈活,6例為下肢無力,走路不穩,4例同時伴有明顯根性疼痛。

1.2 手術治療

1.2.1 B組治療

采用氣管內全身麻醉,先行后路手術,上頭架固定頭部,使頸部輕度拉伸,腹部墊空。常規碘伏,鋪單 ,貼無菌手術膜。取頸后正中 C2～ T1縱行直切口,切開皮膚、皮下及切除項韌帶,止血。雙側棘突椎板骨膜下鈍性剝離,干紗布填塞壓迫止血 ,顯露雙側 C3～ C7椎 板 ,對照側位 X平片,確認 C3～ C7棘突,剪短 C6～ C7棘突末端過長部分,如果患者頸椎棘突較小,可取 T1棘突,將棘突保存好留待前路中使用。選用直徑3.5mm,長10～ 12mm的鈦質皮質骨螺釘,先將粗絲線系在螺釘的根部,然后在側塊上選擇鉆孔點,采用 Magerl方法置入螺釘。進釘點為側塊中點內上2～3mm處,鉆孔方法為偏向頭側與上關節突關節面平行 (與水平面 35°～ 45°夾角),偏向外側與矢狀面成25°夾角。不必穿透對側骨皮質。在自 C3～C7右側關節突連線內側依次咬開椎板外板 ,并修成“V”形骨槽,保留底部骨質厚約 2mm。再在 C3～ C7左側關節突連線內側依次咬透椎板內、外板全層。以右側骨槽為軸,自左向右掀開 C3～ C7椎板,并剪開各椎板附著的黃韌帶,同時分開椎板與硬膜間的疏松黏連。各棘突根部孔中穿系于螺釘的10#粗絲線,拉緊打結。脊髓硬膜表面覆蓋明膠海綿。傷口內置負壓引流管,自切口下皮膚戳口引出。分層沖洗傷口,徹底止血,分層縫合項韌帶,皮下,皮膚吻合器吻合皮膚刀口,術畢。卸除顱骨牽引。翻身為仰臥位,肩部墊枕,頸部中立位,稍后仰,常規碘伏消毒,鋪單,貼手術膜。頸前右側橫切口,長約 5cm,依次切開皮膚頸闊肌,沿臟鞘間隙顯露頸椎椎體和椎間盤,定位病變椎間隙后用撐開器固定椎體撐開,應用刮匙及椎板咬骨鉗,髓核鉗行單間隙椎間盤減壓或雙間隙椎間盤減壓。修整隆椎棘突放入減壓間隙,減壓間隙的上下椎體緣打釘固定鈦板,來保證椎間隙的高度和頸椎曲度,以及防止植骨塊的脫。視出血量＞50mm椎前放置負壓引流一枚。沖洗傷口,逐層縫合頸闊肌、皮下、皮膚。術后常規應用抗生素,甲強龍針使用三天。霧化吸入3d,密切關注引流量及術后刀口情況。視患者的恢復情況向其建議用神經營養藥。術后第2天患者可佩戴圍領下地行走,圍領佩戴3個月。前路5d拆線,后路14d拆線。

1.2.2 A組治療

方式與 B組類似,只是后路切除的頸椎下兩個棘突棄掉,前路行間盤切除后,取髂骨用于前路植骨 ,術后一周,帶頸托下地行走,余同。

2 結果

2.1 影像學評價

植骨融合情況：術前及術后3d,3個月,半年及最后隨訪時攝頸椎正側位 X線片,判斷是否骨性融合。判斷骨性融合的指征為：植入骨塊與椎體間的界面變模糊,植骨塊前緣或后緣有新生連續骨小梁連接上下終板。17例患者半年后都達到骨性融合。

圖1 術后半年 X線片,椎間已融合

2.2 脊髓功能改善情況

所有患者的術前、術后脊髓功能按照 JOA評分標準進行測評,并計算其改善率。改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。

表1 兩組手術后評分變化 (±s)

表1 兩組手術后評分變化 (±s)

注：①與 A組比較,差異無統計學意義 (t=0.0256,P＞ 0.05)。

組別 n 術前 JOA(分)術后 JOA(分)改善率(%)A組 8 12.0±2.9 15.5±1.6 61.1±24.5①B組 9 11.5±2.8 14.7±2.0 60.8±23.7

3 討論

3.1 頸前路常用椎間移植物

①自體骨：以自體髂骨最為常用,也有用腓骨、胸骨[7,8]的,自體骨融合率高,但取骨并發癥較多。②異體骨：避免了取骨并發癥,但制作過程中骨的強度下降,同時還存在免疫排斥。③人工骨：以人工骨主要是鈣磷為主要成分的無機材料,但缺乏骨誘導能力,并且體內降解時間長,新骨形成緩慢。④椎間融合器(cage)：使椎節獲得早期固定,同時具有植骨融合之效,但價格昂貴。

3.2 棘突作為頸前路椎間移植物的優點

①屬“棄物”再利用,不增加手術的難度,頸后路單開門手術中,切除部分棘突本身就是后路手術的一個必要步驟。②取髂骨不可避免的給患者帶來一系列的并發癥,如持續性疼痛、血腫形成、感染、髂骨翼骨折、瘢痕及股外側皮神經損傷等,其發生率可達 5%～ 20%[4～6]。且其下地晚,功能鍛煉也晚 ,用棘突可避免。③自體骨移植,融合率高。棘突外周是皮質骨有利于支撐,內部為松質骨有利于融合。④減少手術費用。

[1]Samartzis D,Shen FH,Matthews DK,et al.Comparison of allograft to autograft in multilev el anterior cervical discectomy and fusion with rigid plate fixation[J].Spine J,2003,3(6)：643-647

[2]Hirabayashi K,Watanabe K,Wakano K,et al.Expansive opendoor laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy[J].Spine,1983,8(7)：643-647

[3]唐成林,張靜哲,張克非,等.一次性前后路聯合手術治療頸椎管狹窄并頸椎間盤突出的療效分析[J].中華現代外科學雜志,2007,4(3)：227-229

[4]George S,Masood S,Peter JH.A new anteriorcervical instrumentation systemcombining an intradiscal cage with an integrated plate[J].Spine,2001,26(10)：1182-1192

[5]Knuz LT,Carfin SR,Booth RE,et al.Harvesting autogenous iliac bone grafts：areview of complications and technique[J].Spine,1989,14：1324-1331

[6]Banwart JC,Asher M A,Hassanein RS.Iliac crest bone g raft harvest donor sitemorbidity：a statistical evaluation[J].Spine,1995,20：1055-1060

[7]郭延杰,柯希煌,康兩期,等.胸骨取骨在頸椎間植骨手術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(9)：618-619

[8]Peelle MW,Rawlins BA,Frelinghuysen P,et al.A Novel Source of CancellousAutograft for ACDF Surg ery：The Manubrium[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1)：36-41