特耐復合肋間神經阻滯對開胸手術術后的臨床觀察研究

孫大新 邵軍進 劉瑩

特耐復合肋間神經阻滯預防開胸術后疼痛在臨床上應用較少，我科2006年～2009年10月采用肋間神經阻滯預防開胸術后疼痛，取得了滿意的效果。本研究分別采用特耐復合肋間神經阻滯法(CINB)和單純肋間神經阻滯，并與對照組進行對比，探討特耐對預防開胸術后疼痛的效果及對呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006～2009年10月在我科行食管賁門手術的182例患者，隨機分為3組，A組60例為試驗組，其中男47例，女13例；年齡21～79歲，平均(52.1±1.8)歲，B、C組共122例，每組各61例，其中男101例，女21例，年齡19～76歲，平均(51.8±1.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法 A組患者采用術中特耐復合肋間神經阻滯術。在關胸前，分別游離出自切口至胸腔閉式引流管所在肋間神經根部行0.25%羅哌卡因神經根阻滯，然后每個神經根用阻滯劑約5ml，阻滯后給予特耐40mg靜脈注射，常規關胸。B組采用單純肋間神經阻滯術。肋間神經阻滯方法同A組，但阻滯后不給予特耐，常規關胸。C組為特耐對照組，未給予神經阻滯，術中縫皮前給予40mg特耐靜脈注射。

1.2.2 觀察指標 (1)疼痛程度評估 在病人完全清醒及術后4h對患者胸痛程度進行評估。疼痛程度根據WHO疼痛分級標準分為4級：Ⅰ級為完全無痛，可自行安然入睡；Ⅱ級為輕度疼痛，疼痛可以耐受，適量給予鎮靜藥后可入睡；Ⅲ級為中度疼痛，活動如咳嗽時疼痛加劇，需給予鎮痛藥；Ⅳ級為重度疼痛，靜息時疼痛即不能耐受，需給予鎮痛藥。本研究以完全無痛(Ⅰ級)和輕度疼痛(Ⅱ級)為止痛有效。(2)術后嗎啡用量 3組患者術后鎮痛全部采用嗎啡肌肉注射。記錄并比較3組患者術后嗎啡用量。(3)血氣分析 在患者呼吸空氣及靜息30min的情況下，分別于術日晨及術后第1天晨起抽取橈動脈血進行動脈血氣分析，對比觀察各組術前、術后PaO2、PaCO2的變化。

1.2.3 統計學分析 采用Stata7.0統計軟件進行統計分析。3組患者疼痛程度比較采用x2檢驗，3組患者血氣分析結果及術后嗎啡用量以(±s)表示，組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 止痛效果 3組患者完全清醒及術后4h疼痛程度及止痛有效率的對比分別見表1、表2。以完全無痛(Ⅰ級)和輕度疼痛(Ⅱ級)為止痛有效，A組清醒后及術后4h止痛有效率為95%和95%；B組為77%和73.7%；C組為26.3%和28%。3組間止痛有效率差異有非常顯著性(P＜0.01)，其中A組有效率最高，C組有效率最低。3組患者術后嗎啡用量的比較見表3。3組間嗎啡使用量有顯著性差異(P＜0.05)，其中A組嗎啡使用量最小，C組使用量最大。

2.2 血氣分析結果 3組患者術前PaO2、PaCO2差異無顯著性(P＞0.05)。術后B組與A組相比，PaO2、PaCO2差異均有顯著性(P＜0.05)；術后C組與B組相比，PaO2、PaCO2差異均有非常顯著性(P＜0.01)，見表4。

3 討論

胸外術后疼痛直接影響患者的呼吸運動及咳嗽排痰，導致呼吸道分泌物滯留，嚴重者會引起肺炎、肺不張、胸腔積液，甚至呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并發癥，Selye[1]認為手術創傷引起劇烈疼痛導致嚴重的應激反應，而影響患者的生活質量及術后康復。因此積極有效的術后鎮痛對促進術后早期恢復有積極作用。目前臨床用于開胸術后鎮痛的方法較常用的有：肌肉或靜脈注射阿片類鎮痛藥、自控鎮痛泵(PCA)、肋間神經冷凍術等。這些方法均有一些不可避免的缺點，阿片類藥物注射后，作用時間短，需多次使用，用量大，副反應大，具有成癮性。PCA是目前普遍應用的術后鎮痛方法，包括硬膜外自控鎮痛(PCEA)及靜脈自控鎮痛(PCIA)[2]，但有尿潴留、便秘、嗜睡、惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等嚴重并發癥[3-4]。且硬膜外自控鎮痛(PCEA)專業性較強，需要專業人員操作。肋間神經冷凍治療，受到貴重設備冷凍治療儀的限制，很多醫院不能開展。這表明單模式鎮痛不能達到安全有效的術后鎮痛。近年來提出“多模式聯合鎮痛”、“平衡鎮痛”新概念，以提高鎮痛效果，減少藥物副作用的發生。特耐復合術中肋間神經阻滯鎮痛即是“平衡鎮痛”的新方法，不僅沒有上述鎮痛方法的缺點，而且操作簡單、效果確切，能增強術后鎮痛效果，減少術后麻醉性鎮痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態。手術的創傷刺激可導致外周炎性介質的釋放、COX-2表達增加，激活外周傷害感受器的前列腺E受體，導致疼痛超敏。帕瑞昔布是一種選擇性COX-2抑制劑，可抑制外周COX-2的表達，減少外周前列腺素的合成，從而發揮鎮痛抗炎的作用，同時也可以抑制中樞COX-2的表達，抑制中樞前列腺素的合成從而抑制疼痛超敏，發揮雙重鎮痛作用。而肋間神經阻滯應用局麻藥阻斷組織損傷引起的傷害性傳入刺激達到中樞神經系統,產生較好的鎮痛作用。兩種方式復合鎮痛，以達到有效鎮痛。本研究中開胸患者均為食管賁門手術，未做肺葉切除，研究顯示術后患者通氣功能明顯下降，主要原因可能是術后疼痛引起的呼吸受限[5]。在3組患者中，以特耐復合術中肋間神經阻滯鎮痛最有效，并且對呼吸功能的影響最小，可有效改善缺氧及二氧化碳潴留狀態。

表1 3組患者術后完全清醒疼痛程度及止痛效果對比(例)

表2 3組患者術后4h疼痛程度及止痛效果對比(例)

表3 3組患者術后嗎啡用量比較 (±s，mg)

表3 3組患者術后嗎啡用量比較 (±s，mg)

注：3組間有效率比較，P＜0.05.

藥物 A組 B組 C組嗎啡 6.5±3.6 10.6±2.8 17.8±3.1

表4 3組患者手術前后PaO2、PaCO2變化(±s，mmHg)

表4 3組患者手術前后PaO2、PaCO2變化(±s，mmHg)

注：B組與A組相比，P＜0.05；C組與A組相比，P＜0.01.

組別 PaO2 PaCO2術前 術后 術前 術后A組 96.7±1.65 96.3±1.21 38.4±2.92 39.8±3.6 B組 96.7±1.65 95.9±95.5 39.1±3.75 42.3±2.86 C組 96.7±1.65 95.5±1.65 38.9±3.1 42.8±2.55

總之，特耐復合術中肋間神經阻滯鎮痛能增強術后鎮痛效果，減少術后麻醉性鎮痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態，值得臨床推廣應用。

[1]Chrousos GP,Gold PW.The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis[J].JAMA,1992,267(9)：1244-1252.

[2]Meng XQ,He YY.Postoperative ease pain and PCA treatment.Chinese Journal of the Practical Chinese with[J].Modern Medicine,2004,17(4)：1044.

[3]晁葳,梁伍.術后鎮痛副作用的臨床觀察[J].河南外科學雜志,2004,1(10)：20-21.

[4]林文前,李偉.硬膜外持續注入嗎啡用于開胸術后鎮痛的研究[J].癌癥,2000,19(6)：594.

[5]Xue FS,Li BW,Zhang GS,et al.The influence of surgical sites on early postoperative hypoxemia in adults undergoing elective surgery[J].Anesth Analg,1999,88：213-219.