甲氨蝶呤治療異位妊娠療效觀察

鄧秋聯 黎風珍

凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者統稱為異位妊娠。在流產或孕卵破裂前，患者往往無明顯癥狀，也可有停經、腹痛、少量陰道出血；孕卵破裂后表現為急性劇烈腹痛，反復發作，陰道出血，甚至休克，成為一種嚴重的婦科急腹癥[1]。異位妊娠的發生率近年來呈明顯上升趨勢[2]。應用β-HCG快速、敏感，是目前早期診斷異位妊娠的重要方法，經陰道高分辨率B超對診斷異位妊娠也有重要意義，鑒于上述診療技術，異位妊娠患者在發生嚴重內出血之前即能得到診斷，為應用藥物進行保守治療、保留患者的生育能力提供了條件。選擇藥物及最佳治療方案是目前臨床關注的重要問題。目前，臨床多應用米非司酮治療異位妊娠[3]。近年來，我院在應用米非司酮的基礎上聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠，收到滿意效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月～2009年6月我院婦產科收治的要求保守治療的異位妊娠患者70例，按照自愿原則隨機分為治療組和對照組，每組各35例。所有患者均符合異位妊娠的診斷標準：有停經病史，有或無陰道流血，經婦科檢查，血β-HCG升高；應用B超多次進行檢查，宮內未見孕囊，附件區可見混合性回聲；部分患者行診斷性刮宮，見蛻膜而無絨毛。治療組患者年齡22～40歲，平均(29.5±1.3)歲，孕齡36～78天，平均(45.5±2.5)天；對照組患者年齡23～38歲，平均(28.7±1.2)歲，孕齡38～75天，平均(43.2±3.5)天。兩組患者年齡、孕齡等一般狀況比較，P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

入組標準：①生命征平穩，無明顯腹痛或短暫下腹部脹痛，無明顯腹腔內活動性出血；②無其他急慢性器質性疾病；③異位妊娠未破裂型或輸卵管妊娠破裂，但出血較少；④B超檢查附件區妊娠包塊直徑≤5.0cm，無心管搏動；⑤血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)＜500mIU/ml；⑥患者要求保留生育能力接受藥物保守治療；⑦排除米非司酮及甲氨蝶呤的用藥禁忌癥者；⑧肝、腎功能正常，外周血WBC、RBC等均在正常范圍。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 應用米非司酮口服，首次頓服150mg，以后每次50mg，2次／d，4天為一個療程。

1.2.2 治療組 應用甲氨蝶呤肌內注射，每日50mg；同時，空腹頓服米非司酮50mg，2次／d。4天為一個療程。

所有患者根據情況治療2～3個療程。

1.3 監測指標 在治療期間密切觀察患者血壓、脈搏等生命體征及Hb變化，觀察并詳細記錄患者腹痛及陰道出血情況，觀察藥物的不良反應，對陰道排出物進行病理檢查。服藥1療程后查血β-HCG及盆腔B超，以后每療程結束后檢查上述兩項指標，并定期復查肝、腎功能。觀察兩組患者的治療效果。

1.4 療效評價指標 治愈需具備：①治療后血β-HCG降至正常或接近正常水平，尿β-HCG定性實驗，3次陰性。②B超檢查提示包塊縮小或消失。③臨床癥狀與體征消失，生命體征正常平穩。

失敗：①血β-HCG水平不下降或有上升、尿β-HCG持續陽性。②B超檢查提示包塊不縮小反而增大。③腹痛反復發作或加劇，原有內出血增多。④在治療過程中發生妊娠囊破裂內引起大出血而需急診手術者。⑤治療期間出現胎心管搏動。出現上述1項即為失敗。

治療超過3個療程判定為持續性異位妊娠。

1.5 統計學方法 實驗數據的分析和處理應用SPSS13.0統計軟件進行。計量資料用均數±標準差(±s)表示，計數資料用率或百分比表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較,見表1。

由表1可知，治療組治愈率明顯優于對照組。

2.2 兩組患者治療前后血β-HCG變化情況結果,見表2。

由表2可知，兩組患者用藥兩個療程后，血β-HCG明顯下降，與用藥前比較，差異有統計學意義；治療組改善更明顯。

2.3 兩組患者治療前后B超顯示孕卵大小的變化情況結果見表3。

表1 兩組患者治愈情況比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后血β-HCG變化情況 (±s，mIU/mL)

表2 兩組患者治療前后血β-HCG變化情況 (±s，mIU/mL)

注：與治療前比較，*P＜0.05，差異有統計學意義；與對照組同期比較，△P＜0.05，差異有統計學意義。

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表3 兩組患者治療前后B超顯示孕卵大小的變化 (±s，cm)

表3 兩組患者治療前后B超顯示孕卵大小的變化 (±s，cm)

注：與治療前比較，*P＜0.05，差異有統計學意義；與對照組同期比較，△P＜0.05，差異有統計學意義

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由表3可知，兩組患者用藥兩個療程后，孕卵明顯縮小或消失，與用藥前比較，差異有統計學意義；治療組改善更明顯。

2.4 不良反應 兩組患者均無明顯的不良反應發生。

3 討論

異位妊娠指孕卵在子宮腔以外的任何部位著床，根據著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，約占90%以上。其是產科較常見且嚴重的病癥，如果診斷或處理不及時，可危及生命。傳統應用手術方法治療創傷大、危險系數高，且易發生并發癥。目前，HCG測定及B型超聲檢查是早期診斷異位妊娠的重要方法，為異位妊娠的保守治療提供了時機。米非司酮為受體水平的強效抗孕激素類藥物，具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟等作用。其在分子水平與內源性孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，使妊娠絨毛組織和蛻膜變性，使蛻膜組織細胞變性，壞死，絨毛失去血液供應而變性壞死；能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，并促進內源性前列腺素釋放，導致LH水平下降，繼發卵巢黃體溶解，使依賴黃體發育的胚胎壞死。甲氨蝶呤為葉酸拮抗物，其作用機理為與二氫葉酸還原酶活性部位結合，阻止嘌呤環與胸腺嘧啶核苷酸的合成，干擾胚胎滋養細胞分裂及細胞DNA、蛋白質合成，使胎盤、絨毛變性壞死、胚胎死亡[4]。本實驗在應用米非司酮的基礎上加用甲氨蝶呤治療異位妊娠，療效滿意，且不良反應少，患者易于接受，并應用HCG及B超早期對疾病進行診斷，并積極治療，使患者能夠保留生育功能，具有廣闊應用前景。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版,北京：人民衛生出版社,2008：115-119.

[2]Potter MB,Lepinl LA,Jamie son Dj.predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at grady memorial hospital[J].Am J abstet Gynecol,2003,188(5)：1192-1194.

[3]林綺麗.米非司酮保守治療異位妊娠臨床觀察[J].中國婦幼保健,2006,21(13)：1880.

[4]劉堯芳,黃薇.甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的作用[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(11)：869-870.