肺血栓栓塞癥48例治療分析

閆景國 刁香玲

本臨床研究對敦化市醫院2001年1月～2006年12月期間48例PTE患者的溶栓和抗凝治療方法進行臨床分析，為PTE患者的規范化治療提供臨床診療數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林省敦化市醫院從2001年1月～2006年12月期間臨床住院抗凝和(或)溶栓的肺血栓栓塞癥(PTE)患者48例，其中男30例，女18例；年齡26～76歲，平均(49.2±10.3)歲。

1.2 確診方法 經血氣分析、血漿D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、胸片、彩色超聲波檢查，螺旋CTPA等確立診斷。根據《內科學》第6版肺血栓栓塞癥診斷標準，診斷大面積PTE 20例，非大面積PTE28例。

表1 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率和心率的變化 (±s，次/min)

表1 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率和心率的變化 (±s，次/min)

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表2 溶栓和(或)抗凝治療前后血氣分析的比較 (±s，kPa)

表2 溶栓和(或)抗凝治療前后血氣分析的比較 (±s，kPa)

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1.3 治療方法

1.3.1 一般處理 嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析的變化。為防止栓子再次脫落，所有患者均限制活動；大面積者絕對臥床1～2周，保持大便通暢，避免用力。對有驚恐癥狀的患者適當使用鎮靜劑，胸痛者給予止痛劑，對發熱、咳嗽等癥狀給予相應的治療。

1.3.2 呼吸循環支持治療 對于低氧血癥的患者，采用經鼻導管或面罩吸氧。對于出現右心功能不全、心排血量下降的患者予以具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺等。

1.3.3 溶栓和(或)抗凝治療

1.3.3.1 對其中診斷為大面積PTE20例患者均予以尿激酶(UK)溶栓治療 治療前檢查：血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、纖維蛋白原(Fib)凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比率(INR)等。溶栓方案：其中用尿激酶(UK)2h方案12例(用法：生理鹽水100mL+UK按2×104IU/kg靜滴2h)，12h方案8例(方法：先給予負荷量UK4.4×103IU/kg+NS 20mL靜注10min，隨后以2.2×103IU/(kg·h)持續靜脈滴注12h)，以上方案滴完后每4小時復查APTT，待恢復到比正常值延長1.5～2.5倍時給予低分子肝素鈣抗凝治療。用法：低分子肝素鈣(立邁青)5000anti-XaIU每12小時/次臍周皮下注射。應用立邁青48h后加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～5.0mg/d，以后根據INR調整華法林劑量，與立邁青重疊5d后停用立邁青，繼續給予華法林口服3～6個月。分別于溶栓治療后24h或48h復查螺旋CTPA、超聲心動圖和雙下肢彩超、心電圖、血氣分析、血常規、D-二聚體定量測定等檢查。

1.3.3.2 對其中診斷為非大面積PTE的28例患者均予以立邁青抗凝治療 立邁青的用法：5000anti-XaIU每12小時/次臍周皮下注射。應用立邁青48h后加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3.0～5.0mg/d。與立邁青重疊5d以后停用立邁青，繼續給予華法林口服3～6個月?？鼓委?d后復查血常規、APTT、INR、心電圖、螺旋CTPA、超聲心動圖和雙下肢彩超等檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件包進行統計學分析，所有檢測數據以均數±標準差(±s)表示，對治療前及治療后的PaO2、PaCO2等采用配對t檢驗進行統計學分析；P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 大面積PTE20例患者予以溶栓和抗凝治療，根據臨床癥狀、體征和輔助檢查，總治愈率85%，其中UK2h溶栓12例，治愈10例，死亡2例(2例均死于Ⅱ型呼吸衰竭)，治愈率83.3%；UK12h溶栓8例，治愈7例，死亡1例(死于再次肺栓塞)，治愈率87.5%。非大面積PTE28例患者予以抗凝治療，治愈22例，治愈率78.6%。

2.2 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率和心率的變化 45例PTE患者溶栓和(或)抗凝治療后呼吸頻率和心率的變化見表1。從表1可見，患者經溶栓和(或)抗凝治療后呼吸頻率和心率均明顯減慢，差異有顯著性。

2.3 溶栓和(或)抗凝治療前后血氣分析的比較見表2。

2.4 45例PTE患者溶栓和(或)抗凝治療前后心臟彩超測量肺動脈收縮壓的比較 治療前肺動脈收縮壓(7.19±1.84)kPa，治療后肺動脈收縮壓(4.46±1.44)kPa，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.5 溶栓治療后CTPA的變化 17例溶栓患者復查螺旋CTPA后發現，8例栓子完全消失，6例僅存細小附壁血栓，另3例溶栓后血栓略縮小。溶栓成功(以栓子大部分溶解為標準)14例，總有效率82.4%。

2.6 并發癥 溶栓治療組出現出血并發癥2例，為輕度出血，1例為鏡下血尿，1例為皮膚淤斑。單獨抗凝治療組未出現出血并發癥。

3 討論

PTE是臨床醫師經常遇到并需及時處理的急癥之一，治療是否得當直接影響患者的預后。正確治療者病死率僅為2%～8%，而治療不當者病死率高達25%～30%[2]?？鼓?或)溶栓治療能加速血栓溶解，改善預后。肝素抗凝治療在防止新的血栓形成的同時能加速內源性纖維蛋白溶解，防止纖維蛋白及凝血因子的沉積，使急性栓塞2周內肺動脈血栓迅速發生溶解，肺血流恢復。部分殘余栓子在6周內溶解，而存在心臟疾患的患者溶解速度延遲。溶栓藥物能快速分解纖維蛋白，與單獨抗凝比較能快速溶解血栓，使阻塞肺動脈及分支開通，肺血流動力學迅速改善，肺動脈壓和右室后負荷降低，臨床癥狀改善；另一方面，可溶解深靜脈血栓，降低PTE復發率及病死率。

PTE的治療是以抗凝和溶栓為主。大面積PTE溶栓治療能有效地減少PTE病死率，本組溶栓20例，死亡3例，病死率15%。而未經治療的PTE患者病死率高達25%～30%[3]。幾乎所有的臨床實驗都能夠肯定溶栓的療效。靜脈內溶栓比抗凝治療更能迅速地改善血流動力學改變，挽救瀕死患者的生命。溶栓治療可提高PTE患者的存活率，本組死亡的3例PTE患者，其中1例為再次肺栓塞且伴有血流動力學改變，因無溶栓禁忌證，擬再次溶栓，因患者家屬不同意，故未實施再次溶栓治療。另2例死于Ⅱ型呼吸衰竭，主要是由于基礎疾病(COPD)比較嚴重，加之PTE使低氧血癥進一步加重所致。本組單獨抗凝治療28例，均屬于非大面積PTE患者。PTE溶栓和(或)抗凝治療最常見并發癥是出血，一般比較輕微。本組48例僅溶栓組出現2例，為輕度出血，占4.4%(2/48)，1例為鏡下血尿，1例為皮膚淤斑，未予特殊處理，治療過程順利。無一例發生大出血。本組未發現有因應用溶栓和(或)抗凝藥物所致的發熱、過敏、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛及肌痛等臨床表現。

綜上所述，PTE經溶栓和(或)抗凝治療能較快改善癥狀，提高氧分壓，加速血栓溶解，改善預后。

[1]張媛,劉淑芹,陳玉鳳,等.無創診斷肺動脈血栓栓塞26例[J].臨床薈萃,2005,20(8)：450-451.

[2]Goldhaber SZ,Visani L,de Rosa M. Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(9162)：1386-1389.

[3]吳華,梁劍輝,秦茵茵,等.肺血栓栓塞60例診斷與治療分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(6)：541-542.