持續(xù)血液濾過救治12例腹膜透析患者合并尿毒癥腦病臨床分析經(jīng)驗交流

鄭學(xué) 李雄根

尿毒癥腦病是指慢性腎功能衰竭患者除了一般尿毒癥癥狀外，中樞神經(jīng)癥狀的一系列表現(xiàn)，是臨床腎內(nèi)科常見危重癥之一。我院應(yīng)用持續(xù)血液濾過治療12例尿毒癥腦病患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月～2009年1月,我院收治12例腹膜透析合并尿毒癥腦病患者，其中，男7例，女5例，年齡23～67歲，平均年齡54歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎5例，糖尿病腎病3例，高血壓腎損害2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎1例。12例患者入院前均行腹膜透析治療，血肌酐均高于900μmol/L，最高達(dá)到2000μmol/L，臨床表現(xiàn)是不同程度的神經(jīng)、精神癥狀，主要表現(xiàn)為：注意力不集中、煩躁、幻聽、幻視、嗜睡、抽搐等。其中6例以抽搐為主要癥狀。12例均符合慢性腎衰竭尿毒癥腦病的診斷：既往無神經(jīng)、精神癥狀，相關(guān)檢查，包括頭顱CT檢查，排除了腦血管疾病。

1.2 治療方法 所有患者均給予聚砜膜血濾器(APS650型)、德國貝朗透析機(jī)行床邊持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，血流量180～220ml/min，前稀釋法。濾過液2000ml/h，用碳酸氫鹽作為置換液，給予低分子肝素抗凝。首次床邊透析時間為8～10h，透析次數(shù)為3～5次。病情好轉(zhuǎn)，改為長期血液透析治療。

1.3 檢測項目 測定治療前后患者血清BUN、SCR、PTH、Na+，K+和Cl-含量。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：尿毒癥腦病癥狀完全消失；(2)好轉(zhuǎn)：尿毒癥腦病癥狀緩解；(3)無效：尿毒癥腦病癥狀無明顯緩解。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

患者經(jīng)2次透析治療后腦病癥狀開始緩解，治愈9例(75.0%)，好轉(zhuǎn)者為2例(16.6%)，無效1例(8.4%)。所有患者治療前后BUN，SCR，Na+，K+，Cl-，甲狀旁腺激素(PTH)含量見表1。由表1可見患者治療后BUN，SCR，Na+，K+，Cl-，PTH均比治療前明顯降低，差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01)。

3 討論

尿毒癥腦病主要見于急、慢性腎功能衰竭重癥患者以及腹膜透析失效患者，主要是由于某些分子物質(zhì)在體內(nèi)蓄積所引起的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，發(fā)病機(jī)制迄今仍未十分明了，可能是多因素作用的結(jié)果[1]，包括：(1)腹膜透析失效，其原因：①多次腹膜炎；②超濾失敗(UFF)：是指每天用2袋以上含糖4.25%的高滲透析液仍不能保持干體重的一種狀況；③腹膜硬化：又稱腹膜纖維化，包括腹膜混濁、褐色腹膜綜合征、腸壁纖維化和硬化性包裹性腹膜炎。研究表明，腹膜透析超15年的患者，硬化性腹膜炎(EPS)發(fā)生率＞15%。(2)尿毒癥腦病病因及發(fā)病機(jī)理目前存在爭議。有認(rèn)為尿毒癥腦病是尿素氮、血肌酐、胍類、有機(jī)酸等多種因素共同作用的結(jié)果。有人認(rèn)為尿毒癥腦病與某些中分子毒物在體內(nèi)蓄積有關(guān)。也有人認(rèn)為甲狀旁腺素(PTH)也是引發(fā)尿毒癥腦病的因素之一。床邊血液持續(xù)濾過具備了血液濾過和血液透析兩種作用，可通過對流作用有效地清除中分子物質(zhì)，與常規(guī)血液透析相比，床邊血液持續(xù)濾過使用的血液透析濾過器的濾過膜分子截留面積大，可以通過彌散和對流兩種形式進(jìn)行溶質(zhì)清除，其不僅能有效地清除小分子毒物，而且能有效地清除大、中分子毒物[2]。我們的觀察證實，床邊血液持續(xù)濾過不僅能有效清除BUN、SCR小分子毒物(P＜0.01）。而且床邊血液持續(xù)濾過后血中分子毒素顯著下降(P＜0.01)。由此可見，床邊血液持續(xù)濾過能有效地清除血中分子毒素，是一種治療尿毒癥腦病行之有效的方法[3]。總之，床邊血液持續(xù)濾過結(jié)合了常規(guī)透析和血液濾過的雙重優(yōu)點，對中、小分子毒素有較好的清除率，克服了常規(guī)血液透析或腹膜透析清除率單一的缺點，是治療尿毒癥腦病行之有效的方法[4]。但由于CVVH治療費用較高，待患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再改為維持性血液透析進(jìn)一步治療。

表1 血液濾過前后各觀察項目變化情況(±s)

表1 血液濾過前后各觀察項目變化情況(±s)

注：與透析前比較,P＜0.05，P＜0.01。

項目 BUN(mmol/L)SCR(umol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)PTH(pg/ml)透析前 24.7±5.1 1300.0±145.4 138.0±14.6 4.5±1.6 87.0±6.4 380.2±35.0透析后 11.3±2.2 605.0±102.0 136.0±14.5 3.6±1.1 85.0±5.0 350.0±34.0

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：1417-1425.

[2]伍秋霞,彭小梅,龔智峰.血液透析濾過治療尿毒癥腦病的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,30(2)：255-257.

[3]NichollsAJ.NervousSystern[A].InDaug irdas JT,Ing Irs edsnBook ofdialysis[M].Boslon：Little Brown and Company,1994：673-683.

[4]眉長林,葉朝陽,趙學(xué)智.特殊透析技術(shù)實用透析手冊[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,2003：179.