莫西沙星序貫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究

易娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary elisease，COPD)是呼吸系統的常見病、多發病。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECO PD)多由細菌感染誘發，故抗生素治療在COPD急性加重期具有重要地位[1]。2008年5月～2009年5月，我們采用莫西沙星序貫治療AECOPD患者31例，取得了滿意的療效，現將臨床資料總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 62例患者均來自我院住院部，診斷全部符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南[1]，并同時具備以下條件：(1)根據臨床表現,至少需要5d以上全身靜脈給藥治療，包括已經接受72h其他抗菌藥物(非喹諾酮類)治療無效的患者；(2)曾接受24h以上有效抗菌藥物(口服或靜脈)治療的患者不予入選；(3)對氟喹喏酮類有過敏史、孕期和哺乳期女性、合并肺癌、嚴重心臟功能不全或有QT間期延長、肝腎功能不全、白細胞減少(中性粒細胞計數＜1.0×109/L)、有精神病或癲癇病史的患者亦不予入選。按就診順序隨機分為兩組，每組各31例。觀察組男18例，女13例；年齡47～76歲，平均(64.29±7.37)歲。對照組男19例，女12例；年齡50～78歲，平均(65.56±7.45)歲。兩組患者在人口學特征(年齡、性別、體重、身高)、合并基礎疾病情況、發病前第一秒用力肺活量(FEV1)值及其占預計值百分比(%)、病情嚴重程度及病原菌分布等情況，經統計學處理，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用一般綜合治療措施，包括休息、營養、低流量給氧、支氣管擴張劑，局部射流霧化，祛痰，抗感染，可加用糖皮質激素和呼吸興奮劑，以及其他必要的對癥支持治療。

1.2.1 觀察組 在常規治療的基礎上加用莫西沙星注射液(商品名拜復樂，德國拜爾醫藥保健有限公司生產，規格：250mL：400mg)400mg靜脈滴注，1次/d，5d后，改為莫西沙星400mg口服，1次/d，10d為1個療程。

1.2.2 對照組 在常規治療的基礎上加用左氧氟沙星注射液(寧波市天衡制藥有限公司生產，規格5ml：100mg)400mg靜脈滴注，1次/d，10d為1個療程。

1.2.3 觀察內容及方法 (1)臨床療效；(2)細菌清除率：治療前取晨痰，生理鹽水漱口，咳深部痰，棄去第一口痰，留2份痰送檢。治療10d后同樣方法留痰或生理鹽水誘導排痰。每例病人治療前后至少采集標本≥2次，非同日痰培養≥2次為同一菌株且為常見呼吸道病原菌者為致病菌。以治療前后的痰培養結果，計算細菌清除率；(3)血氣分析：治療前后10d不吸氧安靜狀態下分別采動脈血行血氣分析檢查，觀察PaO2增加值、PaCO2下降值的變化，詳細記錄；(4)肺功能：采用肺功能測定儀進行檢測，以FEV1及FEV1占預計值百分比(%)作為評價指標。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效標準

1.3.1.1 臨床療效標準 依據衛生部頒發《抗菌藥物臨床研究指導標準》[2]，根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、細菌學檢查進行綜合評價以確定臨床療效，按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。(1)痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原菌檢查均恢復正常；(2)顯效：病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常；(3)進步：用藥后病情有所好轉；(4)無效：用藥72h后病情無明顯進步或有所加重。痊愈與顯效合計為有效，據此計算總有效率。

1.3.1.2 細菌學評價標準 分5級。(1)清除：療程結束后第1天標本中原有病原菌完全清除；(2)部分清除：原有多種病原菌中僅有一種被清除；(3)未清除：治療結束后原有病原菌仍存在；(4)替換：療程結束后第1天標本中病原菌清除，但分離出新的病原菌，無任何臨床癥狀，亦無需治療；(5)再感染：療程結束后第1天標本中分離到新的病原菌，并出現感染癥狀和體征，需要給予治療。

1.3.1.3 不良反應判定標準 分4級。(1)輕度：感到不適，但可耐受；(2)中度：不適稍影響正常活動；(3)嚴重：感到不適影響了正常活動；(4)極嚴重：盡管進行了對癥處理仍嚴重影響活動。

表1 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

表2 兩組細菌清除率的比較 [n(%)]

表3 兩組治療前后血氣分析及肺功能變化情況的比較(±s)

表3 兩組治療前后血氣分析及肺功能變化情況的比較(±s)

注：與治療前自身比較，*P＜0.05；與對照組比較， P＜0.05。

組別 n FEV1 FEV1/FVC PaO2 PaCO2(%)(%)(mmHg)(mmHg)觀察組 31 治療前 50.21±5.22 40.16±7.27 55.19±5.16 75.13±4.61 31 治療后 57.23±4.28*# 70.23±5.25*# 87.61±4.52*# 40.15±6.73*對照組 31 治療前 48.24±4.22 42.41±7.86 54.32±6.18 72.22±5.61 31 治療后 52.31±3.45* 63.24±3.42* 75.61±4.92* 45.19±6.62*

1.3.2 統計學處理 采用SPSS15.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間的比較用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。

2.2 兩組細菌清除率比較 由表2可知，觀察組分離出細菌24株，清除21株，細菌清除率為87.50%；對照組分離出細菌21例，清除17例，細菌清除率為80.95%；組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組治療前后血氣分析及肺功能變化情況的比較 由表3可知，治療前后兩組各項指標均有明顯變化，且差異有統計學意義(P＜0.05)，表明兩組治療均有效，且觀察組肺功能及血氣分析改善優于對照組(除PaC02外)(P＜0.05)。

2.4 不良反應 治療過程中，觀察組出現不良反應2例(6.45%)，其中皮膚瘙癢1例，惡心嘔吐1例，不良反應程度均為輕度；對照組發生不良反應4例(12.90%)，其中皮疹1例，失眠1例，腹瀉2例，不良反應程度為輕度和中度。兩組不良反應發生率比較，無統計學意義(P＞0.05)。上述不良反應在繼續用藥或停藥后緩解和改善，未見嚴重不良反應發生。

3 討論

COPD是一種以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征的疾病。呼吸道感染是COPD發病和加劇的一個重要因素。文獻報道，50%～70%的AECOPD由感染引起，包括細菌、真菌和病毒等[3]。抗感染治療已經成為AECOPD的主要治療手段之一，但隨著抗生素的廣泛應用，細菌耐藥性的升高及病原菌的變化，往往使治療效果欠理想[4]。

抗感染的序貫治療是指患者經過一段時間靜脈使用抗生素治療，待病情穩定后停止靜脈使用抗生素，改為性質基本相同的口服抗生素繼續治療。其依據為在感染的早期階段,感染部位的細菌大量繁殖,細菌數量較多，炎癥反應也劇烈,采用靜脈給藥能使藥物迅速到達感染部位，并超過致病菌的最低抑菌濃度(MIC),控制細菌生長,有效地殺菌。當病情改善后給予口服治療量的藥物是為了維持藥物濃度繼續起到殺菌作用。

莫西沙星為第四代喹諾酮類藥物，對肺組織滲透性較好，生物利用度高。其作用機制為通過抑制細菌DNA螺旋酶和(或)拓撲異構酶Ⅱ和Ⅳ來達到抑制革蘭陽性菌或革蘭陰性菌生長的作用。莫西沙星對常見的呼吸道病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及部分金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌有很強的抗菌活性，對銅綠假單胞菌、肺炎支原體、衣原體和嗜肺軍團菌具有較好的抗菌活性[5]。對AECOPD的治療具有良好的療效[6]。莫西沙星可經腎臟和肝臟兩條途徑排泄，故對肝功能或腎功能不全患者尤其是老年人比較安全。本研究結果表明，莫西沙星治AECOPD的臨床療效高于左氧氟沙星，在治療前后，兩組肺功能及血氣分析改善均比較明顯，在平衡了除抗感染之外的因素后，莫西沙星組除PaCO2改善不明顯外，余指標改善均優于對照組，類似于文獻報道[5]的結果。氣道粘液分泌過多目前被認為是加速COPD肺功能喪失的潛在危險因素。對于許多病人，尤其是呼吸道感染的患者來說是關鍵的發病因素[7]。本研究發現，莫西沙星對改善血氣及肺功能具有比左氧氟沙星更好的療效。雖然莫西沙星治療AECOPD的細菌清除率與左氧氟沙星的細菌清除率無明顯差異，但其原因可能受痰培養陽性率影響，故不一定能夠反映真實的狀況。總之，莫西沙星治療AECOPD效果確切，副作用少，值得在臨床上推廣使用。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

[2]中華人民共和國衛生部藥政局編.新藥(西藥)臨床研究指導原則[S].1993：7.

[3]王卓,夏國光,姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學研究[J].中國全科醫學,2009,12(21)：1942-1944.

[4]Erkan L,Uzun O,Findik S,et a1.Role of bacteria in acute exacerb ations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obs truct Pulmon Dis,2008,3(3)：463-467.

[5]陳文騰,符蔚.莫西沙星序貫療法治療下呼吸道感染80例療效觀察[J].山東醫藥,2004,47(32)：134.

[6]Wilson R，Allegra L,Huchon G,et a1.Short- term and long- term out-comes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acu-te exacerbations of chronic bronchitis[J].Ghest,2004,125(3)：953-964.

[7]Rogers DF.The role of airway secretions in COPD：pathophysiology,epidemiology and pharmacothe-rapeutic options[J].COPD,2005,2(3)：341-353.