腹腔鏡診治輸卵管性不孕及術后妊娠92例臨床分析

李承碧

（重慶市榮昌縣人民醫院婦產科 402460）

輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因，近年來有增加趨勢，我國近期分析報道為25%～50%［1］，其病因復雜。本文回顧性分析2004年9月至2008年8月收治的92例輸卵管性不孕患者腹腔鏡檢查所見情況及對輸卵管解剖形態的手術恢復后對其不孕的治療價值以及術后隨訪妊娠情況的臨床分析，探討手術價值與影響手術療效的相關因素。

1 臨床資料

1.1一般資料 2004年9月至2008年8月來本院就診的不孕患者，經腹腔鏡診斷為輸卵管性不孕92例，不孕年限最短2年，最長18年，平均4.18年。術前輸卵管碘油造影顯示不同程度及不同部位的輸卵管病變，術后通過患者就診及電話隨訪，了解妊娠情況。術后成功隨訪85例，失訪7例（失訪者均為未妊娠者）。

1.2腹腔鏡診治方法 采用同一組醫生，同一套腹腔鏡設備施術，術前在無菌操作下經陰道子宮頸插管以便術中行美蘭通液術，了解輸卵管的通暢情況。術中采用鈍、銳性分離盆腔及子宮雙附件中的粘連，行粘連松解，恢復盆腔正常解剖，盡量避免損傷輸卵管漿膜層，以減少術后再形成粘連。分離輸卵管傘端粘連，外翻輸卵管黏膜，形成新生傘。用稀釋美蘭液行輸卵管通水術提示雙例或單例輸卵管再通成功，術畢徹底沖洗腹腔，止血徹底，術后避孕3個月后指導并計劃懷孕。

1.3輸卵管病變分級 術中探查輸卵管的主要病變情況參考《婦科疾病診斷標準》中對輸卵管病變分級［2］。Ⅰ級：（1）輸卵管積水小于15mm；（2）輸卵管外翻；（3）無輸卵管周圍粘連；（4）無肌層纖維化。Ⅱ級：（1）輸卵管積水直徑大于15mm，且小于30mm；（2）輸卵管傘部分保留；（3）輸卵管周圍粘連但不固定；（4）肌層輕度纖維化。Ⅲ級：（1）輸卵管積水直徑大于30 mm；（2）無輸卵管傘或輸卵管傘已包埋，分離后見傘端皺襞缺失大于1/2或完全消失；（3）輸卵管粘連；（4）肌層明顯纖維化。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術后妊娠情況 術后總妊娠率為29.35%（27例），正常宮內妊娠率（已分娩或正妊娠者）為23.91%（22例），其中足月分娩18例，早產3例［1例為雙胎妊娠，2例為妊娠肝內膽汁淤積綜合征（ICP）患者］，1例正在妊娠，2例自然流產，3例異位妊娠。14例均在術后1年內懷孕，見表1。

表1 術后妊娠情況（n）

2.2腹腔鏡下輸卵管手術后的妊娠結局與輸卵管病變分級的關系 不同輸卵管病變分級患者宮內妊娠比較：Ⅲ級患者與Ⅰ、Ⅱ級患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），Ⅰ級患者與Ⅱ級患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但Ⅰ級患者的宮內妊娠率（60.0%）高于Ⅱ級患者（45.8%）。異位妊娠比較：Ⅰ級患者無1例發生移位妊娠，Ⅲ級患者與Ⅰ、Ⅱ級患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 輸卵管病變分級與術后發生宮內妊娠和異位妊娠情況比較［n（%）］

3 討 論

3.1近年來女性不孕率逐漸上升，其中輸卵管性不孕為主要原因。輸卵管病變大部分為急、慢性盆腔炎所致，盆腔炎所致繼發輸卵管性不孕患者中81.2%有人工流產史［3－4］，原因可能有：（1）青春期或婚前性行為人群增加，計劃外妊娠人數增加，需做人工流產終止妊娠；（2）放取宮內節育器時無菌操作不嚴格；（3）性健康、性保健知識缺乏；（4）多次宮腔內操作增加感染機會；（5）各種生殖道炎癥；（6）急、慢性盆腔炎或盆腔結核未及時正規治療等。因此加強生殖健康教育，積極治療各種生殖道炎癥，適齡婚育，到正規醫院行規范安全的治療、操作等能有效降低盆腔感染機會，從而最終減少輸卵管性不孕率。

3.2目前對于輸卵管性不孕的治療方法有兩種，手術對輸卵管外科修復和體外受精（IVF）［4－5］，最終選擇哪種方式應根據患者的具體病情、治療成本做出綜合評估，最后個體化選擇。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、術野清晰、術后恢復快等優點，鏡下可安全的對輸卵管功能進行較為準確的判斷，并根據輸卵管本身病變程度和輸卵管周圍粘連程度做一定的評估。腹腔鏡下輸卵管通液是診斷輸卵管損傷和閉塞的金標準［6］。通過觀看美蘭液通過雙側輸卵管的全過程，可準確了解輸卵管的通暢情況。有研究表明，盡管腹腔鏡手術對于輸卵管狹窄的治療價值不大，但對于變形（包括粘連、積水）的治療有效［7－8］。

3.3對輸卵管病變做出判斷后，可對患者采取個體化治療的原則。對于Ⅰ、Ⅱ級患者，輸卵管粘連者行粘連松解分離術，輸卵管傘端閉鎖者行傘端成形術，形成新生傘，可使輸卵管重獲拾卵等功能，從而提高術后妊娠率。但對于輸卵管病變Ⅲ、Ⅳ級患者而言，由于輸卵管管壁增厚、僵直、傘部組織受損等嚴重病變，即使通過手術恢復了輸卵管的解剖形態，其自然受孕率仍低，需要重點提出的是Ⅳ級患者，這類患者盆腔粘連重，術中手術范圍寬，而即往的研究結果已表明，對盆腔器官漿膜面的損傷范圍越寬，術后形成再粘連越重，因此這類患者以術后在醫生指導下選擇IVF治療為宜。

通常腹腔鏡下輸卵管性不孕的手術治療后避孕3個月就可計劃懷孕，這時可建議患者在醫生指導下監測基礎體溫，B超監測排卵下積極懷孕，從而可有效提高術后妊娠率。

總之，對于輸卵管性不孕患者術前利用輸卵管磺油造影（HSG）檢查，結合腹腔鏡術中檢查結果，對于Ⅰ、Ⅱ級輸卵管病變患者采取腹腔鏡個體化的外科手術治療，術后指導懷孕，與IVF相比具有費用低、見效快等優點，是治療輸卵管性不孕的簡單而實用的有效手段。而對于Ⅲ、Ⅳ級患者而言則要根據術中情況判斷術后選擇自然受孕還是IVF治療。

［1］吳玉英.輸卵管檢查和疏通術的進展［J］.生殖與避孕，1995，15（6）：407.

［2］來佩琍.婦科疾病診斷標準［M］.北京：科學出版社，2001：280.

［3］汪玉寶，高政之，戴良玨，等.上海市閘北區不育夫婦現狀研究［J］.中國計劃生育學雜志，2002，10（7）：410.

［4］Ombelet W，Cooke I，Dyer S，et al.Infertility and the provision of infertility medical services in developing countries［J］.Hum Reprod Update，2008 14（6）：605.

［5］張靜，許良智.輸卵管性不孕的治療［J］.中華婦幼臨床醫學雜志，2007，3（6）：354.

［6］Pandian Z，Akande VA，Harrild K，et al.Surgery for tubal infertility［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，16（3）：6415.

［7］文亞玲.腹腔鏡在不孕癥的診斷和治療價值［J］.重慶醫學，2005，12（34）：1866.

［8］楊碧輝，蔣傳珍.腹腔鏡下輸卵管造口術治療69例輸卵管遠端積水不孕的臨床觀察［J］.重慶醫學，2006，35（9）：843.