急診手外傷臂叢麻醉兩種方法對比分析

譚 丹，劉 波，陳國柱，史 忠，杜智勇，種朋貴

（第三軍醫大學新橋醫院：1.急診科；2.麻醉科，重慶400037）

手外傷是急診科最常見手術，因其手部解剖和功能比較特殊，手外傷的手術治療不但要使受損傷的手保持良好的外形，還要求盡可能恢復其原有的功能［1］，所以手外傷的麻醉要求很高，給急診麻醉帶來很大的挑戰；因此需要一種操作簡便、鎮痛完全、并發癥少的麻醉方法。本院急診科于2009年7月至2010年1月對56例手外傷患者分別采取臂叢肌間溝兩點法阻滯麻醉和臂叢腋路兩點法阻滯麻醉，對比研究取得滿意效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料與分組 選擇美國麻醉學醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級手外傷患者56例，其中男30例，女26例；年齡25～55歲，平均36歲。指端損傷14例，切割傷16例，撕脫傷13例，擠壓傷11例。2例行手指皮瓣移植。用隨機數字表法將患者分為A組（n＝28）及B組（n＝28），兩組患者體質量和年齡差異無統計學意義。排除標準：手術側上肢既往有神經損害、神經病變者。

1.2麻醉方法 麻醉前10min肌注戊乙奎醚0.8mg，患者入手術室后建立靜脈通道1條，吸氧并監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。藥物配比均采用0.5%羅哌卡因和1%利多卡因混合液。A組采用臂叢肌間溝兩點法阻滯麻醉，在肌間溝三角形頂點下0.5cm（相當于C4橫突水平）進針后針體與矢狀面成30°，出現異感或突破感后在肌間溝底部肩胛舌骨肌上垂直皮膚進針［2］，出現異感，上、下兩針回抽無血液或腦脊液后分別注入局麻藥15mL。B組采用臂叢腋路兩點法阻滯麻醉，患者仰頭偏向對側，阻滯側上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，以充分暴露腋窩，在腋動脈搏動最高點兩側分別用7號靜脈輸液針垂直刺入皮膚，直至刺破鞘膜，松開持針手指，針隨動脈搏動而擺動，此時患者若有異感可更明確，隨即接注射器回抽無血分別注入局麻藥15mL［3］。注藥結束后常規面罩給氧，每2分鐘測試1次麻醉效果，麻醉中若收縮壓低于基礎血壓25%或12kPa，靜脈注射麻黃堿5～10mg；若心率低于55次/分，靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。術中靜脈輸入林格氏液，視出血情況適當補充6%羥乙基淀粉液或輸血。密切觀察生命體征及不良反應。

1.3監測項目

1.3.1麻醉操作時間。

1.3.2麻醉起效時間 采用體表針刺法測定阻滯平面，記錄感覺阻滯起效時間（從注藥結束到患者感到上肢發麻、發熱等）、最大感覺阻滯平面（完全無痛的平面上界）、最大阻滯時間（達到最高阻滯平面的時間）等。

1.3.3麻醉效果 阻滯麻醉效果分Ⅰ～Ⅲ級；Ⅰ級：患者安靜，無任何疼痛和不適；Ⅱ級：患者訴說輕微疼痛或不適，靜脈注射咪唑安定2mg后，安靜入睡，無躁動；Ⅲ級：患者訴說疼痛難忍，躁動不安，需局部追加局麻藥或改靜脈麻醉完成手術。

1.3.4不良反應 局麻藥中毒反應，霍納綜合征，喉返神經和膈神經阻滯，術中、術后患者血流動力學變化，心血管事件發生情況以及惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。

1.4統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件，計量資料以s表示，采用t檢驗進行統計學處理，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1麻醉操作時間與起效時間 B組操作時間、感覺阻滯起效時間均短于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組感覺阻滯維持時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉操作時間、起效時間及維持時間比較（min，s）

與B組比較，△：P＜0.05；▲：P＞0.05。

組別 操作時間 起效時間 維持時間A組 10.0±0.8△ 3.0±1△ 235.0±45.0▲B組9.0±0.5 2.0±0.8 266.0±52.0

2.2不良反應 兩組全部患者術中阻滯完全，均未用鎮痛鎮靜藥，無氣胸、膈神經麻痹、喉返神經麻痹等，A組2例出現霍納綜合征，均隨訪3d，未發現血腫和神經損害；B組無并發癥發生，見表2。

表2 兩組麻醉效果及并發癥比較

3 討 論

手外傷后疼痛非常劇烈，手外傷肌腱修復術、血管吻合術等手術必須要求良好的麻醉效果，由于傳統單點臂叢阻滯麻醉存在阻滯不全的問題，患者常因疼痛難以很好配合，給手術操作造成一定困難。

臂叢由C5～8、T1神經前支組成，主要支配上肢和肩部的感覺和運動功能，手外傷手術用傳統法單點肌間溝臂叢阻滯麻醉，患者常感覺尺側疼痛，經嘗試臂從肌間溝兩點法阻滯麻醉雖取得較滿意的效果［4］，但由于頸部血管豐富，局麻藥使用量較大，容易造成局麻藥中毒，還有誤入硬膜外腔甚至蛛網膜下腔的可能，后果嚴重［5］。目前也有采用持續性臂叢阻滯麻醉方式進行手部手術［6］。本組對比了2種臂叢阻滯麻醉方法，兩組均采用低濃度局麻藥；在麻醉操作時間上B組明顯優于A組；A組出現2例霍納綜合征，B組無不良反應發生。霍納綜合征是肌間溝途徑和鎖骨上途徑臂叢神經阻滯麻醉較常見并發癥，本組發生率為7%。有報道表明臂叢麻醉操作中穿刺損傷靜脈的發生率為0%～10%［7－8］，而本組無1例靜脈損傷。作者通過對比發現臂叢腋路兩點法阻滯麻醉具有如下優點：（1）腋窩處臂叢神經位置相對表淺，適合快速麻醉原則，操作簡單，易于掌握；（2）手部鎮痛效果可靠，能滿足手術需要；（3）操作部位解剖結構簡單，不易發生麻醉意外及并發癥；（4）注射部位血管相對較少，同時用藥量少，可以避免局麻藥中毒；（5）該神經阻滯尤其適用于肥胖、頸部操作定位不清的患者。

總之，臂叢腋路兩點法阻滯麻醉能縮短麻醉操作時間，提高阻滯的準確性，加快起效速度，阻滯完全，成功率高，維持時間長，且并發癥少，是一種安全有效、切實可行的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

［1］許玉本，羅旻.手部外傷的康復治療與鍛煉［J］.中國社區醫師：綜合版，2008，10（17）：29.

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［3］楊一辰.兩點法腋路臂叢神經阻滯與肌間溝臂叢神經阻滯效果比較［J］.中國鄉村醫藥，2008，15（1）：22.

［4］楊建平，張亮，呂治全.小兒肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉32例臨床分析［J］.重慶醫學，2009，38（14）：1807.

［5］孫柳生，楊善林.羅哌卡因與布比卡因用于頸叢神經阻滯的麻醉效果比較［J］.安徽醫藥，2006，10（5）：335.

［6］Monkowski D，Larese CG.Axillary brachial plexus block［J］.Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management，2006，10（3）：110.

［7］邢月琴，楊斌.臂叢鎖骨下血管旁神經阻滯100例分析［J］.山西醫藥雜志，2007，36（11）：905.

［8］Blumenthal S，Jutzi H，Borgeat A.Is the interscalene brachial plexus block the best approach？［J］.Anesth Analg，2006，102（2）：644.