呼吸機相關肺炎36例臨床分析

鄧波榮，嚴四軍，劉 燕，黃潔健，曹 祥，喬德成

（解放軍161中心醫院心胸外科，武漢430010）

呼吸機相關肺炎（VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開后機械通氣治療48h后或撤機拔管后48h以內發生的醫院獲得性肺炎，是機械通氣的主要并發癥之一，病死率高達33%～71%［1］。2001年1月至2009年6月本科ICU發生VAP 36例，現分析報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本科ICU 2001年1月至2009年6月共收治機械通氣患者655例，發生VAP 36例，發生率為5.5%，其中男22例，女14例；年齡16～87歲，平均58.3歲?；颊呋A疾病：風濕性心臟病瓣膜置換術2例，冠狀動脈旁路移植術1例，食管癌、賁門癌、肺癌術后12例，胸部外傷為主合并其他外傷21例。經口氣管插管4例，經鼻插管3例，氣管切開29例。持續通氣時間3～24d。

1.2診斷標準 根據《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標準［2］：（1）使用機械通氣48h以上或撤機拔管48h內；（2）與機械通氣前胸片比較出現新的或進行性增大的肺部浸潤影；（3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音，并具備下列條件之一者：（1）白細胞總數大于10.0×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移；（2）體溫大于38℃；（3）呼吸道有膿性分泌物；（4）起病后從支氣管分泌物中找到新的病原體。

1.3標本采集 用無菌吸痰管自人工氣管（氣管插管或氣管切開導管）吸取下呼吸道分泌物，進行細菌分離培養及藥敏試驗。

2 結 果

2.1病原菌分布 共分離出革蘭陰性桿菌31株，革蘭陽性球菌12株，真菌4株，見表1。

2.2病原菌藥敏試驗結果 見表2。

2.3治療與轉歸 VAP患者最初采用經驗性抗菌治療的“猛擊”策略［3］，后根據藥敏試驗結果以敏感抗生素治療，合并真菌感染者同時予抗真菌治療。36例中痊愈28例，死亡8例，病死率為22.2%。主要死亡原因為嚴重感染5例，其他并發癥3例。

表1 VAP患者病原菌分布構成比

表2 VAP患者病原菌藥敏試驗結果（株）

3 討 論

VAP是醫院獲得性肺炎中最常見、最危重的，隨著機械通氣技術的迅速發展，機械通氣患者增多，VAP也逐漸增多，發生率為9%～70%［4］，死亡率高達33%～71%。VAP發生率與機械通氣時間成正比，機械通氣時間越長，發生VAP的概率越大。張亞莉等［5］報道機械通氣增加1d，VAP發生率增加1%～3%，如通氣時間小于1周，VAP發生率為20.9%，機械通氣時間1～2周，VAP發生率達73.68%，＞3周者，VAP發生率為83.33%。

VAP發病機制與多種因素有關，常見致病因素有：（1）氣管插管及氣管切開后破壞了上呼吸道屏障，減弱了纖毛的清除及咳嗽反射，增加了將口咽部細菌直接種植于呼吸道的機會，且機械通氣患者聲門下與支氣管氣囊之間的間隙積液存留流入下呼吸道引起VAP。（2）胃腸道細菌的誤吸。一般VAP患者因應用制酸劑導致胃酸pH升高，pH超過4，則胃內細菌過度增殖；同時患者需長時間留置胃管行腸內營養，從而減弱食管下段括約肌功能，增加了胃食管反流及誤吸的機會。（3）呼吸機管道的管理不當。含有液體的裝置易引起細菌在水中大量繁殖，通過呼吸機管道直接引流微生物在下呼吸道種植，并發VAP。（4）廣譜抗菌物及激素的不合理應用，導致菌群失調，且機械通氣患者常因免疫力下降，增加了VAP發生機會。

在VAP病例中常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌次之，再次為真菌。王美霞等［6］報道，VAP病原菌革蘭陰性桿菌占77.2%，常見菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等；革蘭陽性球菌占17.7%，主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；真菌占5.79%。本組病原菌種類與該研究一致，抗菌物中以β－內酰胺類對病原菌有較好作用。

VAP患者病情重，初始治療尤為關鍵，因VAP相關死亡率更依賴于最初抗菌藥治療的準確性。治療原則應是早期、聯合、足量應用抗菌藥。一旦考慮為VAP疑似病例，應立即采集下呼吸道分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，同時采取“猛擊”策略全面覆蓋，特別要兼顧對VAP常見病原菌的聯合覆蓋。一旦獲得細菌學診斷后，再改以敏感抗菌藥治療。

加強對VAP的預防，能有效降低VAP發生率：（1）嚴格執行消毒隔離及無菌操作技術，防止交叉感染，工作人員須有效洗手消毒，嚴格無菌操作，呼吸機管道要加強消毒滅菌，對監護室及醫療設備要及時消毒。（2）縮短機械通氣時間。只要患者病情符合拔管條件，應盡快拔管以縮短機械通氣時間，減少感染機會。（3）應用胃黏膜保護劑替代制酸劑或H2受體阻滯劑，降低胃液pH值。（4）加強重癥患者的營養支持，增強機體免疫力。（5）對聲門下與氣管氣囊之間的積液進行引流，防止積液進入下呼吸道。（6）體位設置。將患者上半身抬高30°～45°，可減少胃食管反流和誤吸的發生，降低VAP的發生。

總之，對機械通氣患者采取積極有效的預防，同時早期診斷，及時有效的抗菌藥和全身綜合治療，才能有效控制和減少VAP的發生率，降低死亡率。

［1］汪洪.呼吸機相關肺炎研究現狀［J］.實用醫院臨床雜志，2007，4（1）：84.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［3］殷少軍，瞿介明.呼吸機相關肺炎抗生素治療策略［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（6）：329.

［4］Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al.Ventilator－assoicated pneumonia：incidence，risk factor and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2002，15（4）：272.

［5］張亞莉，耿穗娜，王能平，等.呼吸機相關肺炎臨床與病原菌特點分析［J］.中華醫院感染學雜志，2000，23（4）：166.

［6］王美霞，劉虹，郝小林，等.呼吸機相關肺炎病原學及耐藥性分析［J］.中國藥物與臨床，2006，6（1）：72.