彩色多普勒超聲診斷子宮、輸卵管不孕的價值

鄧麗波，周 瑋，常淑芳，孫江川，吳藝佳

（重慶醫科大學附屬第二醫院 400010）

子宮、輸卵管因素導致的不孕不育占50%［1］，為女性不孕不育之首，近年來有逐漸增加趨勢，目前檢查方法眾多，評價不一。本文采用彩色多普勒超聲引導下行子宮輸卵管碘油造影，利用彩色多普勒原理及二維超聲特點，判斷輸卵管通暢與否并與X線HSG、腹腔鏡檢查（部分病例）進行對照研究，以評價彩色多普勒超聲診斷子宮、輸卵管不孕不育的價值。現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 研究對象為本院2007年6月至2009年7月因不孕不育行子宮、輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查患者，共326例。年齡20～42歲，平均29歲，婚后2～15年未孕，其中原發不育58例，繼發不育268例；因宮外孕切除一側輸卵管18例。腹腔鏡檢查與造影結束后相距2～6個月，術前排除陰道炎及盆腔炎等。

1.2儀器 采用PHILIPS－110型彩色多普勒超聲診斷儀、X線計算機數字成像系統、德國Storz內窺鏡及電視攝像系統等。

1.3檢查方法 彩色多普勒超聲引導下行子宮、輸卵管碘油造影及X線HSG，操作方法：術前準備同HSG，但必須適度充盈膀胱。患者取膀胱截石位，先用彩色多普勒超聲掃查子宮形態、肌層、內膜、卵巢、盆腔等，同時消毒外陰并鋪巾。在彩色多普勒超聲引導下安置輸卵管造影管于宮腔，推注6～8mL空氣入氣囊，防止造影管脫落及外溢。然后在彩色多普勒超聲監視下，一邊緩慢推注造影劑，一邊用彩色多普勒超聲從多截面掃查子宮及輸卵管、盆腔，觀察彩色多普勒信號移動及二維圖像變化。碘油推注完后，陰道內塞入帶尾棉球，立即行X線盆腔攝片1張，攝片后取出帶尾棉球，24h后再攝片1張。

1.4影像學檢查結果判定

1.4.1輸卵管通暢 注藥過程中宮腔內見快速移動紅藍混雜彩色多普勒信號（圖1），二維超聲充盈良好宮腔內見橢圓形或類三角形無回聲區（圖2），繼之輸卵管開口見紅藍快速移動彩色多普勒信號，沿輸卵管近端向遠端移動（圖3），輸卵管傘端顯示良好時可見藍色彩色多普勒信號象“瀑布”樣墜落，注藥結束后二維超聲見輸卵管呈帶狀高回聲，立即進行X線盆腔攝片可見充盈良好子宮、輸卵管影像，但偶可見盆腔藥液聚集或彌散。

1.4.2輸卵管阻塞 宮腔二維圖像及彩色多普勒信號顯示同前，如為輸卵管近端阻塞，則輸卵管無彩色多普勒信號顯示（圖4），二維超聲無帶狀高回聲顯示，立即進行X線攝片見宮腔影像，但無輸卵管影像；如為輸卵管遠端阻塞，則輸卵管近端見緩慢移動紅藍色多普勒信號至遠端停止（圖5），二維超聲見輸卵管近端部分呈帶狀高回聲，如輸卵管傘端積水，則輸卵管遠端及周圍見無回聲區，無回聲區大小視積水多少而定，立即進行X線攝片見子宮或部分輸卵管影像，如傘端積水，則輸卵管傘端及周圍見藥液聚集影像。

1.4.3輸卵管通而不暢 宮腔二維圖像及彩色多普勒信號顯示同前，輸卵管顯示為斷續、點狀彩色多普勒信號沿輸卵管移動，二維超聲輸卵管呈斷續帶狀高回聲，立即進行X線攝片見子宮及斷續輸卵管影像，輸卵管狹窄、擴張或傘端部分粘連。

1.4.4盆腔粘連 注藥結束后二維超聲見盆腔內回聲增多增強，為無粘連，如有無回聲區，則認為有粘連。24h后進行X線攝片見盆腔內藥液彌散均勻則為無粘連，如彌散不均，有藥液聚集則為粘連。

1.5腹腔鏡檢查結果判定 選用德國Storz腹腔鏡，全麻下按常規操作，用內窺鏡依次檢查子宮、附件、子宮直腸陷凹、盆腹膜及大網膜有無粘連。術中用美藍高壓通水，觀察輸卵管通暢情況。結果判定：（1）輸卵管通暢則為美藍從輸卵管傘端溢出，輸卵管形態無改變；（2）通而不暢則為傘端有美藍液緩慢流出，輸卵管呈結節狀；（3）阻塞則為阻塞端輸卵管膨大，無美藍自傘端溢出；（4）傘端粘連則為輸卵管膨大，漿膜藍染，藥液聚集傘端，無液體流出［2］。

1.6統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件進行統計分析，采用配對資料χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1326例中18例因宮外孕切除一側輸卵管，共計634條輸卵管全部與X線HSG進行對照分析研究，在輸卵管傘端粘連和盆腔粘連結果判定中兩種方法檢查結果符合率低，差異有統計學意義（P＜0.05），其余判斷輸卵管通暢、不暢、總阻塞率、近端和遠端阻塞等兩種方法檢查結果相符合，差異無統計學意義，見表1。

表1 彩色多普勒超聲引導下行子宮、輸卵管碘油造影與X線HSG檢查結果比較

表2 彩色多普勒超聲引導下行子宮、輸卵管碘油造影與腹腔鏡檢查結果比較

圖1 注碘油時子宮腔彩色多普勒超聲信號

圖2 子宮腔注入碘油后二維超聲影像

圖3 輸卵管通暢時沿輸卵管移動的彩色多普勒信號

圖4 左側輸卵管近端阻塞彩色多普勒信號（到子宮左側角后停止移動）

2.2對62例124條輸卵管與腹腔鏡檢查進行了對照分析，因腹腔鏡無法確切判斷輸卵管近、遠端阻塞，故阻塞組中只比較分析了傘端粘連。與目前認為最接近金標準的腹腔鏡檢查結果比較，彩色多普勒檢查結果僅僅在判斷盆腔粘連中符合率低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。彩色多普勒超聲在判斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞時與X線HSG及腹腔鏡檢查結果相符合，差異無統計學意義（P＞0.05），判斷輸卵管傘端粘連時與X線HSG檢查結果符合率低，差異有統計學意義（P＜0.05），與腹腔鏡檢查結果相符合，差異無統計學意義（P＞0.05），判斷盆腔粘連方面與X線HSG及腹腔鏡檢查結果符合率低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3在碘油造影過程中發現，患者同時合并子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥15例，卵巢子宮內膜異位囊腫9例，畸胎瘤2例，均經腹腔鏡檢查證實，此外行子宮腔鏡檢查13例，發現宮腔粘連3例，子宮黏膜下肌瘤1例，內膜息肉2例，不全縱隔子宮1例，雙角子宮1例，均與彩色多普勒超聲檢查吻合。

圖5 左側輸卵管遠端阻塞彩色多普勒信號（到左輸卵管遠端停止移動）

3 討 論

由于無痛人流、藥流及引產技術的進步，避孕失敗時多選擇上述方法終止妊娠，伴隨而來的則是不孕患者的增加，其中大多數由宮腔粘連、輸卵管阻塞、盆腔粘連所致，治療不孕不育，明確診斷是重要一環。雖然目前檢查子宮、輸卵管及盆腔的方法眾多，但較好的方法以微創為主，而應用最廣泛的則是X線HSG，該方法對診斷子宮腔畸形、輸卵管阻塞和盆腔粘連等有很好的效果［3］，但操作人員和患者需較長時間接受X線輻照。彩色多普勒超聲對患者及操作人員無放射性損傷，是無創監控的重要手段，但目前尚沒有彩色多普勒超聲引導下進行子宮、輸卵管碘油造影的報道，本文對此方法進行了系統研究。

此前很多學者都在探索B超引導下造影技術，如B超引導下雙氧水造影、通水等，但都局限于二維超聲，雖然文獻報道診斷符合率較高［4］，但其共同缺點為造影時輸卵管細，管腔狹小，如進藥量小，藥物進入輸卵管后與周圍組織對比小，肉眼分辨困難［5］，故誤差大。作者用彩色多普勒超聲觀察輸卵管是否通暢，避免了上述缺陷，根據多普勒原理，凡是運動的物體就會產生多普勒效應，遇到運動的目標都能檢測到多普勒頻移信息，彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）是在二維超聲基礎上用彩色圖像實時顯示血流的方向和相對速度的超聲成像技術，CDFI濾去低頻高幅的組織運動信號，而僅獲取高頻低幅的血流信號，在彩色血流圖上采用國際照明委員會規定的紅、藍、綠三基色組成，規定以紅色表示朝探頭方向運動的血流，而以藍色表示背離探頭方向運動的血流，單純紅或藍色表示層流，綠色表示湍流，故彩色顯示了血流的方向、速度及湍流程度，彩色血流顯示成像十分清楚，很易識別［6］。作者向子宮腔內注射碘油，通過體外加壓，模擬血流動力學狀態，當碘油沿子宮腔、輸卵管向腹腔內移動時彩色多普勒超聲上顯示為向一個方向移動的彩色信號，用其判斷輸卵管通暢與否，色彩明亮，非常清晰。本組結果顯示，彩色多普勒超聲引導下子宮、輸卵管碘油造影與X線HSG及腹腔鏡檢查在診斷輸卵管通暢、欠通暢、阻塞方面結果相符合，差異無統計學意義（P＞0.05），提示彩色多普勒超聲引導下子宮、輸卵管碘油造影診斷輸卵管不孕是可行的。本方法不但可用于碘油，還可用于碘水，如泛影葡胺、通水等。本文選擇碘油是由于碘油粘度高，注射時輕度加壓，有分粘作用；其留存時間長，對腹膜刺激小，有局部殺菌作用［7］，覆蓋于損傷的輸卵管黏膜上，不易重新粘連，通暢者妊娠率較未做碘油者高3倍［8］。但碘油吸收慢，易引起肉芽腫，注射時要注意劑量。

本研究發現，彩色多普勒超聲引導下子宮、輸卵管碘油造影在判斷輸卵管傘端粘連方面與X線HSG檢查結果符合率低，差異有統計學意義（P＜0.05），可能是因為碘油流到輸卵管傘端后在此聚集，靜止碘油不會產生多普勒效應，故在彩色多普勒超聲上觀察不到彩色信號，只能靠二維超聲觀察輸卵管傘端是否有無回聲區來判斷傘端粘連情況，若輸卵管傘端部分粘連，看到的無回聲短暫聚集后便擴散到盆腔，故在碘油聚集時判斷傘端粘連就會出現誤差；再者如碘油在輸卵管傘端聚集量較少，輸卵管與周圍組織對比小，則難以分辨。此外在判斷盆腔粘連上，彩色多普勒超聲引導下子宮、輸卵管碘油造影與X線HSG及腹腔鏡檢查結果符合率低，差異有統計學意義，也是此緣故。在此基礎上加強24h超聲觀察，結合24hX線片，可彌補此不足。

彩色多普勒超聲能較全面了解子宮、輸卵管、盆腔情況，有利于選擇造影時機，避免在子宮內膜過厚時做碘油造影，造成輸卵管阻塞的假象［9］；由于是在彩色多普勒超聲監視下造影，可控制推注碘油的劑量，防止操作失當，減少肺、腦栓塞等并發癥的發生；對查找輸卵管阻塞以外的不孕因素，如子宮內膜異位癥、宮腔粘連等導致的不孕有所幫助［10］。彩色多普勒在診斷子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤上有其獨特的優勢。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導下子宮、輸卵管碘油造影診斷符合率高，直觀，操作簡便，重復性好，患者易于接受，與X線HSG比較減少了X線對卵巢的輻照，避免盲目做碘油造影的弊端，與腹腔鏡檢查比較，其無創、費用低，不失為不孕不育檢查的首選篩查方法之一。

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