不同麻醉方式對老年胃癌患者圍術期應激反應及血流動力學的影響

姜全威,熊慶華,張婧杰,辛險峰,左會明

(1.佳木斯大學 2006級研究生,黑龍江佳木斯 154007;2.佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江佳木斯 154003)

比較連續硬膜外阻滯復合氣管內全麻和單純氣管內全麻兩種方法在老年胃癌根治手術患者圍手術期血流動力學的改變。為老年胃癌根治手術選擇一種適當的麻醉方式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例老年胃癌患者,年齡60～ 75歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ。術前經病理檢查確診為胃癌,均排除心、肺、肝腎器官功能異常,血紅蛋白濃度大于90g/L,無凝血功能異常,近期未使用抗凝藥、止血藥和抗纖溶藥物史。所選患者隨即分成二組,連續硬膜外復合氣管內全麻組(E+ G)和單純氣管內全麻組(G),每組 30例。 E+ G組術后采用病人自控硬膜外鎮痛,維持疼痛模擬評分3分。分別于麻醉前 (T0基礎值),插管后兩分鐘(T1),術中探查時 (T2),拔管后 2min(T3),四個時段采靜脈血檢測血管緊張素Ⅱ (AⅡ)各個時期的變化。所有患者圍術期監測心電圖(ECG),心率(HR),血氧飽和度(SPO2),橈 動脈壓 (SBP/DBP)。

1.2 麻醉方法

病人進入術室后,常規連接多功能監測儀,監測無創動脈血壓(NIBP),心率(HR),心電圖(ECG),肢端脈搏血氧飽和度(SPO2)。與右上肢前臂建立靜脈通路,連接復方氯化鈉溶液。常規換鈉石灰,麻醉前30min與靜脈通路給咪達唑侖0.05～ 0.1mg/kg,阿托品 0.01～ 0.02mg/kg。G+E組患者行硬膜外 T8～ 9穿刺,給予 2%利多卡因 3mL,平面出現后 ,經面罩純氧吸入約 5min后,開始麻醉誘導,靜脈給予芬太尼3μ g/kg,丙泊酚 2mg/kg,琥珀膽堿 1mg/kg快速誘導,進行氣管插管 ,接麻醉機,吸 100%純氧,潮氣量8mL/kg,呼吸 12次 /分,呼吸比1:2,切皮前硬膜外再予 1%利多卡因7mL。麻醉維持:用丙泊酚靶濃度 1.6～ 4.5 μg/kg輸注,瑞芬太尼靶濃度,維庫溴銨 2μ g/kg? min微量泵泵人。手術結束前 30min停止輸注維庫溴銨,手術結束縫合皮膚完畢后即刻停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。硬膜外 1%利多卡因每半小時追加 5～ 7mL。監測呼吸末二氧化碳分壓,并據此來調整潮氣量和呼吸次數,使其保持在 30～ 40mmHg。同時監測心率、無創動脈血壓等血流動力學指標。

1.3 統計學分析

應用 Spss12.0統計學軟件進行所有數據的統計和分析。實驗數據為以均數±標準差± s)表示。對組間資料的比較采用配對樣本t檢驗,對組內資料的比較采用單因素方差分析及相關分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

血管緊張素Ⅱ (AⅡ ),心率(HR),橈動脈壓 (SBP/DBP)與麻醉誘導前相比,二組插管后 2min A2水平均高于麻醉誘導前水平,差異有顯著性 (P＜0.05),兩組組間相比差異顯著性 (P＜0.05),其中 G組明顯高于E+G組。G組全麻誘導及維持同 E+G組。E+G組術畢行硬膜外自控鎮痛,鎮痛藥物為 0.12%羅派卡因和 50μ g/mL嗎啡。

表1 組間一般資料比較(±s)

表2 兩組患者血漿 AⅡ的變化(±s,pg/mL)

表2 兩組患者血漿 AⅡ的變化(±s,pg/mL)

與麻醉誘導前比較,組內差異有顯著性#P ＜0.05,## P ＜0.01;與 E+ G組相應時間點比較,組間差異有顯著性?P ＜0.05。

表3 兩組患者血壓、心率變化 ±s)

表3 兩組患者血壓、心率變化 ±s)

與麻醉誘導前比較,組內差異有顯著性#P＜0.05,##P＜0.01;與 E+ G組相應時間點比較,組間差異有顯著性?P＜0.05。

3 討論

應激是神經、內分泌、免疫等參與的 一種合并眾多生理機制的非特異型情緒反應,外科創傷的范圍及嚴重程度是引起應激反應的重要原因,對應激反應的調控是麻醉的一個重要內容[1],麻醉鎮痛不全和內臟牽拉刺激可直接使腎素-血管緊張素-醛固酮系統[2],同時通過神經系統使下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮,這是機體應激反應的重要表現[3]。全身麻醉和硬膜外麻醉均不能完全抑制手術對應激反應,從表2可以看出,與麻醉誘導前相比,兩組患者插管后,手術探查時,血漿緊張素Ⅱ均有不同程度增高,說明全麻復合硬膜外阻滯比單純全麻較好的抑制手術應激反應。應激小可以手術患者更安全,平穩的度過圍手術期,更好的維護患者的身心健康,這對老年尤其重要。就血流動力學來說,單純全麻各項波動大,硬膜外復合全麻能保證血流動力學的穩定和平衡,最大限度的減輕了強應激對生理功能的干擾。胃癌根治術采用連續硬膜外阻滯復合氣管內全麻對麻醉術中血流動力學,血管緊張素的升高幅度較單純氣管內全麻小,表明聯合麻醉抑制手術應激較單純全麻明顯,特別是在氣管內插管時和手術結束病人蘇醒期,但這種抑制作用是不完全的。硬膜外阻滯能減少全麻藥用量 ,使病人早清醒,早拔管 ,減少術后疼痛和并發癥,并有利于術后鎮痛的應用。

[1] Naito Y,Tamai S,Shingu K,et al.Haem odynamiceffects of induction of general anaeshesia with propofo;during epidural anaesthesia[J].Can J Anaesth,1998,45:1061-1065

[2] 吳鈺主編.實用麻醉學 [M].上海:上海科學技術出版社,1976,384

[3] 徐旭仲,蘇爾瞻,余徽萍,等.不同麻醉方法對血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質醇水平的影響 [J].中華麻醉學雜志,1995,15(12):546-547