急診出車記錄單的設計與應用

王新鶴

急診出車記錄單的設計與應用

王新鶴

隨著醫學知識和法制觀念的日益普及,病人的自我保護及維權意識不斷增強,院前急救作為搶救病人第一環節尤為重要,同時與病人及其家屬也有著越來越多的法律聯系,院前急救由于工作程序及環境的特殊性,服務對象病情兇險及變化的復雜性,時間上要求比較急,一般白天要求接到急救電話3 min,夜間5 min出車,爭取時間是院前急救工作中重要的一環節[1,2]。為保證院前急救工作的順利開展,我科根據急診出診的實際情況,設計了出車記錄單,通過臨床應用,效果顯著。現介紹如下。

1 以往急診出診工作中存在的問題

1.1 時間觀念不強 護士在接到急救電話或“110”專線出診電話后,由于趕時間,無暇顧及細節,經常漏看或看了時間但無記錄,有些年輕護士沒有養成看時間的習慣,事后只能憑記憶隨便填寫。另外,在通知出診人員的時間及救護車離院、到達現場的時間上,由于平時沒有記錄,一旦延誤出車,造成投訴,醫、護、司機等出車人員之間相互推卸,責任難以明確。

1.2 出診地址記錄不詳細 由于有時候接電話與出診的護士不是同一人,只能口頭進行簡單的交代,容易聽誤或未交代清楚。

1.3 漏記錄當事人的聯系電話 護士經常在接電話時漏問對方的聯系電話,使得救護車到達后找不到現場,又無法電話聯系,特別是內科出診,在找地址比較困難的情況下無法與家屬溝通,易耽誤院前急救,造成投訴。

1.4 出診人員院前急救意識不強 由于出車涉及司機、醫生、護士、擔架工等多人,任何一方出診不及時,速度慢,都會延誤出診,延遲搶救時間而導致糾紛。

1.5 難于對出診的全過程進行跟蹤與質量控制 因為對出診沒有具體的規范及可操作的文字記錄,護士長難于對出診的過程進行質量監控。

1.6 法律意識及自我保護意識淡漠 由于沒有可追溯性的文字記載,一旦因出車時間上與家屬發生糾紛,醫院難以舉證,從而增加了院前急救的風險。

2 急診出車記錄單的設計

2.1 設計原則 根據出診的要求以及出診中容易發生的糾紛,將所需記錄的項目及順序優化排列,方便護士操作,也可以幫助護理人員養成按固定的合理順序做事的習慣,起到提示的目的,使護士在接聽電話時按照表格的內容進行詢問和記錄,避免漏項,確保出診工作迅速準確。設計原則：簡單實用,有序、便于操作、規范、簡捷。

2.2 急診出車記錄單的內容 急診出車單的內容包括4個部分。第1部分包括日期,接電話的護士,報警電話的性質,出車地點、聯系電話等,第2部分包括通知出診人員的時間,出診人員到位時間,救護車離院時間,救護車到達現場時間及出診人員簽名。如果是“110”通知出車,還包括記錄“110”的工號,出車返回后回報“110”的工號。第3部分包括病人姓名、年齡、診斷,院外處理情況及病人去向。第4部分為備注,主要是針對出診中出現的意外進行原因分析與記錄,如堵車、出車人員因何到位不及時、地址報錯等。急診科出車記錄單見表1。

表1 急診科出車記錄單

2.3 實施方法 平時將出車記錄單放在電話機旁固定地方,當護士接到急診出車的電話后,立即開始按照表格上的內容進行詢問與記錄,如為“110”或交警通知,應同時記錄“110”工號或交警的警號,方便以后跟蹤。出車地址要詳細詢問并做好記錄,同時要求留聯系電話。接聽完電話后,開始通知出診人員并記錄通知的時間與到位的時間。以上內容為接聽電話的護士填寫。然后接電話護士將出診單交給出診護士帶到救護車上,出診護士將出診單上的出車地址告知司機,當救護車離院時記錄時間,并分別讓醫生、司機確認時間并簽名。如果對出車的地址不太明確,可拔電話繼續詢問,直到找到現場,到達現場后立即看表確認時間,并對傷病員現場實施救治。救護車返回后,出診護士應詳細填寫病人的姓名、年齡、診斷、院外處理情況、病人去向等。特別是病人去向一定要寫清楚,如住院,應寫明幾點住哪一個病區,或是幾點鐘在門診處理后自行離院等。最后的備注欄內,如果出診按規范完成,則可以不填寫。如果出車超時,或因意外達到現場的時間過久,則要在備注欄中對遲到的原因進行分析記錄。

3 效果

我科從2002年5月開始使用急診出車記錄單后,出車的速度明顯縮短,記錄齊全,各出診人員及與“110”指揮中心之間相互溝通,配合默契,人員關系和諧,對院外急救起到了重要的作用。

4 小結

4.1 內容齊全,記錄簡單 出車記錄單涵蓋了從接聽急救電話到接回病人的所有時間以及參加出車的人員,病人簡單的情況及現場進行的處理等,護士只需在項目旁填上合適的內容即可,無需更多的描述。縮短了工作時間,提高了工作效率。

4.2 便于文件的保存及內部審核 護士將實施后的急診出車記錄單按日期先后,每月裝訂成冊,交護士長保存3年,可隨時供我院ISO9002內審員抽調審核,內部審核可通過自我發現問題,采取糾正與預防措施,確保院前急救質量的有效控制。

4.3 規范了院前急救記錄 急診出車時間的記錄作為院前急救的第一環節,既可反映整個出診的過程,又為日后解決醫療糾紛提供直接證據。

4.4 增強了出診人員急救意識 急診出車記錄單的使用,加強了出診人員時間就是生命的時間觀念,增強了出診人員的責任心,從而保證了出車速度。

4.5 完善了質量控制管理體系 急診出車記錄單對整個出診的全過程發生的情況一目了然,質控檢查變得簡單可行,護士長每天檢查出車記錄單,發現不合格的出車記錄單及時調查及解決,每月在科內質量講評會進行集體討論,增強了護士對院前急救危機意識。

[1]古偉玲.急診護士出診工作中常見隱患及防患措施[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(18)：2496.

[2]宋麗花.院前急救的護理管理[J].全科護理,2009,7(7A)：1761-1762.

Design and application of emergency vehicle going out recording sheet

Wang Xinhe(Integrated Traditional Chinese Medicine and
Western Medicine Hospital of Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

[目的]保障院前急救工作的順利開展,減少醫療糾紛的發生。[方法]針對出診工作中存在的問題以及“120”對出車時間的要求,按照簡單實用、有序、便于操作、規范簡捷的原則,自行設計了急診出車記錄單。[結果]我科從2002年5月開始使用急診出車記錄單后,出車的速度明顯縮短,記錄齊全,出診人員及與“110”指揮中心之間相互溝通,配合默契,人員關系和諧。[結論]急診出車記錄單的設計與應用對院前急救起到了重要的作用。

急診;出車;記錄單;設計

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.045

1009-6493(2010)1C-0255-02

王新鶴(1962—),甘肅人,護士長,主管護師,中專,從事急診臨床護理工作,工作單位：528200,廣東省中西醫結合醫院。

2009-05-13;

2009-12-17)

(本文編輯 呂佩)