人工肝血漿置換術治療重型肝炎的療效觀察及護理

王崇慧

人工肝血漿置換術治療重型肝炎的療效觀察及護理

王崇慧

重型肝炎是因多種原因引起肝細胞嚴重壞死所致的一組臨床綜合征,其病情發展快、并發癥多,病死率達70%～80%[1],主要表現為高膽紅素血癥、肝性腦病、出血、肝腎綜合征等[2],藥物治療效果差。多項研究證實,人工肝支持系統是治療重型肝炎一種有效的方法[3,4]。人工肝血漿置換支持系統是一種能替代正常肝臟部分功能的體外裝置,它是通過人工肝支持系統(AISS)以血液凈化為基礎的體外循環系統,將人體內毒素和代謝產物分離出來棄去,同時補充等量的新鮮冰凍血漿,以代替肝臟的部分解毒功能和代謝功能[5],促進肝細胞再生和肝功能恢復,降低重型肝炎的病死率。我科自2004年6月—2009年9月對102例重型肝炎病人在綜合治療基礎上使用人工肝血漿置換治療,取得了顯著的療效。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例均為我科2004年6月—2009年9月應用血漿置換術治療的重型肝炎病人,其中男 96例,女 6例,年齡26歲～65歲,平均年齡45.5歲。重型肝炎及其分期的診斷符合《病毒性肝炎防治方案(2000年西安)標準》[6]。其中急性重型肝炎4例,亞急性重型肝炎8例,慢性重型肝炎88例(其中早期69例、中期 16例、晚期 3例),藥物性肝損害致重型肝炎 2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人在護肝、促進肝細胞再生、退黃、補充血漿及清蛋白等綜合治療基礎上給予人工肝血漿置換治療。其方法:應用日產全自動血液凈化裝置及配套的OP-08W血漿分離器和900N管路進行單純血漿置換治療。以肝素化生理鹽水1 500 mL預沖管路,按常規行外周血管穿刺建立動脈-靜脈通道體外循環通路。置換同型血漿2 000 mL～3 000 mL,血流泵速度80 mL/min～110 mL/min。血漿分離及輸入速度為20 mL/min～30 mL/min,監測凝血酶原時間(PT)并根據PT值調整肝素用量。術前常規肌肉注射異丙嗪25 mg預防變態反應,術中靜脈注射地塞米松5 mg、10%葡萄糖酸鈣10 mL,全程心電、血壓監護,密切觀察跨膜壓、動靜脈壓及病情變化。每次治療時間 3 h～5 h,根據病人病情及經濟情況,間隔2 d～5 d重復1次。本組102例病人共進行血漿置換治療153次,人均1.5次。治療期間觀察病人臨床癥狀、肝功能、電解質、凝血酶原時間等并做好記錄。

1.2.2 療效判斷標準 顯效:療程結束后臨床癥狀、體征完全改善,凝血酶原時間恢復正常,總膽紅素(TBiL)<51.3μ mol/L,凝血酶原活動度(PTA)>60%;有效:臨床癥狀、體征部分改善,Tch、PTA較治療前明顯上升,TBiL明顯下降,繼續治療可使TBiL<51.3 μ mol/L,PTA>60%;無效:治療 2周以上臨床癥狀、體征無改善,黃疸加重,凝血功能無好轉,自動出院或死亡。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件分析,均數比較用 t檢驗,率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善情況 所有病人經血漿置換治療后癥狀均有不同程度的改善,乏力、食欲缺乏、腹脹緩解,精神好轉。

2.2 治療前后肝功能、凝血功能比較(見表1)

表1 153例次血漿置換病人治療前后肝功能、凝血功能比較

2.3 療效情況及慢性重型肝炎早、中、晚期療效比較 102例病人治療后顯效46例(45.1%),有效 37例(36.3%),無效 19例(18.6%),總有效率81.4%(83/102)。無效病人中自動出院6例,死亡13例。藥物性肝損害致重型肝炎顯效2例;急性重型肝炎顯效3例,有效1例;亞急性重型肝炎顯效4例,有效2例;慢性重型肝炎顯效37例,有效34例。亞急性與慢性重型肝炎總有效率比較,差異無統計學意義(χ2=0.44,P>0.05)。慢性重型肝炎早期療效明顯優于中期(χ2=32.81,P<0.01)。見表2。

表2 慢性重型肝炎病人早期、中期療效比較 例(%)

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 重癥肝炎病人大多由于病情重、病程長、病情易反復,易產生焦慮、恐懼、悲觀心理,而人工肝血漿置換費用較貴,大多需多次治療才能達到療效,加之病人及家屬對血漿置換治療缺乏了解,擔心治療效果和經濟負擔。因此,治療前需要耐心、細致地向病人及家屬介紹人工肝治療的目的、操作方法、效果及安全性,并向其介紹典型病例,增強病人的治療信心,使其有一個平靜的心態接受治療。對家屬要說明治療所需費用、治療中可能出現的不良反應及術后并發癥,取得家屬理解和配合[7]。

3.1.2 術前準備 ①做好護理評估,詢問病人有無過敏史,完善術前各項生化指標、凝血功能、血型;并進行常規術前“簽字”同意,以確保病人及家屬的配合。②備齊急救藥品,注射器、血路管、血漿分離器、回路針等一次性用品及血漿2000mL～3 000 mL。③監測并記錄生命體征,觀察意識情況。④血漿置換時間長,協助病人四肢處于舒適的體位,治療前盡量少飲水,術前盡量排空大小便。

3.2 術中觀察與護理

3.2.1 嚴格無菌操作,防止交叉感染 選擇恰當的穿刺部位及方法,保證循環通暢。

3.2.2 掌握血流速度,防止容量失衡 剛開始血漿置換,動靜脈端還未形成閉合回路的時候血液滯留于血路管和分離器,容易引起血流動力學改變。因此,開始置換時速度宜慢,待整個裝置形成閉合回路后逐漸增快,先后補充林格氏液和血漿,防止容量失衡。同時常規心電血壓監測,調整出入速度,一般血漿置換速度為80 mL/min～110 mL/min,補充血漿速度為20 mL/min～30 mL/min,保持濾出和輸入速度平衡。此外,術中密切觀察管道是否密閉,有無漏氣、滲血,確保動靜脈回路連接緊密,嚴防空氣進入。

3.2.3 防止變態反應 由于大量(2 000 mL～3 000 mL)異體血漿輸入,易發生血漿變態反應。為減少變態反應,最好使用新鮮血漿,輸血漿前常規用地塞米松5 mg;同時注意病人的保暖;為預防枸櫞酸鈉中毒反應和低血鈣反應可給予葡萄糖酸鈣10 mL推注。

3.2.4 防止出血、凝血和溶血 重型肝炎肝細胞壞死迅速,出血傾向明顯,根據病人的凝血機制,準確掌握肝素用量。

3.3 術后護理

3.3.1 嚴密監測血壓,防止全身出血 重型肝炎病人肝功能失代償,加上術中應用肝素,可發生消化道出血、穿刺部位出血及皮膚黏膜出血。必要時給予魚精蛋白對抗,以預防出血,拔針后用紗布加壓止血6 h～8 h,觀察局部有無滲血、出血。保持穿刺部位干燥,預防感染,并囑病人絕對臥床休息。

3.3.2 動態觀察病情,防止并發癥 血漿置換在清除病人體內有害物質的同時,也使體內部分有益物質被清除,同時輸入大量血漿,容易誘發水和電解質平衡紊亂或肝性腦病,所以要密切注意觀察病人的生命體征、意識、尿量、血液生化指標等;密切觀察病人的精神、食欲、睡眠、自覺癥狀改善情況,及時動態觀察病情變化。

3.3.3 飲食指導 人工肝治療后病人全身中毒癥狀減輕,食欲明顯增加,此時病人肝功能及胃腸道功能未完全恢復,告誡病人及家屬嚴格控制飲食的重要性,避免突然進食過多而增加肝臟的負擔。如果飲食不當,尤其是過多進動物性蛋白質,可能引起腹脹、腹痛等不適,甚至誘發肝性腦病、消化道出血[8]。所以要指導病人在治療后24 h～72 h適當地控制飲食,以糖類為主,少量多餐,宜進清淡、易消化、低蛋白、低脂飲食。

4 小結

血漿置換具有良好的肝臟解毒功能,可明顯降低重型肝炎病人血清膽紅素、內毒素、免疫復合物等物質,同時補充新鮮血漿,可改善內環境,為肝細胞再生提供有利條件。血漿置換作為新的治療技術,費用較高,病人及家屬對治療缺乏了解,因此術前做好心理護理、向病人提供相關的治療信息、解除病人及家屬的顧慮、建立良好的血流通路是治療成功的前提;術中嚴密觀察,保證病人生命體征平穩,保持血流通暢,減少報警,密切觀察循環血路及各壓力指標的變化,及時排除故障,確保機器運轉良好,并及時處理病人在治療過程中可能出現的不良反應,防止發生感染、出血等并發癥,這是治療成功的關鍵;加強術后觀察、護理及健康知識宣教,對促進病人康復起重要作用。

[1] 李蘭娟,黃建榮,陳江華,等.人工肝支持系統治療重型病毒性肝炎的研究[J].中華肝臟病雜志,1997,5(4):202.

[2] 沈娟,吳萍,謝幸爾.“服務型管理”理念在護理96例人工肝治療病人中的應用[J].護理研究,2007,21(8A):2038-2039.

[3] Li LJ,Yang Q,Huang JR,et al.Effect of artificial liver support sy stem on patients with severe viral hepatitis:A study of four hundred cases[J].World J Gastroentero1,2004,10(20):2984-2988.

[4] Kjaergard LL,Liu J,Ais-Nielsen B.Artificial and bioartificial support sy stems for acute and acute-on-chronic liver failure:A systematic review[J].JAMA,2003,289(2):217-222.

[5] 李蘭娟,黃建榮,朱瓊,等.人工肝支持系統治療重型肝炎13例報告[J].中華傳染病雜志,1997,15(1):47.

[6] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準[J].中西醫結合肝病雜志,2001,11(1):56-62.

[7] 孫士紅,宮立眾.人工肝支持系統的研究進展和護理[J].解放軍護理雜志,2002,19(4):38.

[8] 羅月華,馬潔葵,陳向紅.30例人工肝支持系統治療重型肝炎的護理[J].天津護理,2006,4(1):16.

(本文編輯 范秋霞)

Observation on therapeutic effect of severe hepatitis patients treated with artificial liver plasma exchange and nursing care of them

Wang Chonghui
(Affiliated People's Hospital of Yunyang Medical College Province,Hubei 442000 China)

[目的]觀察人工肝血漿置換術治療慢性重型肝炎的臨床療效。[方法]102例重型肝炎病人在護肝、降酶、退黃等綜合治療的基礎上進行血漿置換治療,觀察治療前后肝腎功能、電解質、凝血功能的變化及臨床癥狀如乏力、食欲缺乏、腹脹等改善情況。[結果]治療后病人的總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬酸氨基轉移酶(AST)較治療前下降(P<0.01),凝血酶原時間(PT)縮短,凝血酶原活動度升高,臨床癥狀改善,治療總有效率為81.4%,慢性重型肝炎早期療效明顯優于中期(P<0.01),且病人無明顯不良反應。[結論]在綜合治療基礎上加用人工肝血漿置換能提高有效率,減少并發癥的發生。

重型肝炎;血漿置換;療效

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.20.024

1009-6493(2010)7B-1830-02

王崇慧工作單位:442000,鄖陽醫學院附屬人民醫院。

2009-12-17)