嚴重膿毒癥患者動脈乳酸動態監測的臨床意義①

胡慧卿 壽松濤

(天津醫科大學總醫院急診科 天津 300052)

資料顯示嚴重膿毒癥發病率達50～300/10萬,病死率達30%～50%,是ICU患者主要死亡原因,給人類帶來巨大經濟負擔。若能早期評估膿毒癥患者嚴重程度,積極指導臨床治療對改善患者預后有重要意義。臨床工作中我們常通過監測嚴重膿毒癥患者各器官功能來判斷病情嚴重程度,當出現器官功能不全時病情往往已較重,而動脈乳酸是近些年來提出相對較新的監測指標,它可以反映組織細胞灌注和代謝情況,可較早期反映病情嚴重程度。本文通過監測我院ICU收治的57例嚴重膿毒癥患者動脈乳酸和6h乳酸清除率結合APACHEⅡ,探討其對嚴重膿毒癥患者病情的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU2008年6月至2009年6月臨床資料完整的嚴重膿毒癥患者57例,其中男37例,女20例,年齡18～91歲,平均年齡(62.7±19.8)歲,所有病例中嚴重肺感染12例,Ⅱ型呼吸衰竭呼吸機治療11例,外科術后15例,多發傷11例,重癥胰腺炎2例,輸尿管結石并發感染2例,腸道感染4例,其中存活30例,死亡27例,所有患者均符合嚴重膿毒癥診斷標準[1],排除標準:(1)肝硬化,肝功能不全病史;(2)急性或慢性腎功能不全病史;(3)糖尿病且應用二甲雙胍治療,堿血癥患者;(4)入ICU前應用大劑量兒茶酚胺類藥物;(5)先天性代謝病或中途放棄治療臨床資料不完整者。

1.2 方法

符合以上標準的患者在入住ICU時立即取動脈血用GEMpremier3000分析儀進行動脈乳酸測定,取患者24h內生理參數和生化指標最差值計算APACHEⅡ。所有患者均予嚴密監測,積極器官功能支持,盡早營養支持,使用抗菌藥。所有患者6h后均復查動脈乳酸,并計算6h乳酸清除率[2]。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 存活組與死亡組患者動脈乳酸、6h乳酸清除率和APACHEⅡ評分的比較

死亡組患者的APACHEⅡ,動脈乳酸均明顯高于存活組,其6h乳酸清除率明顯低于存活組,差異均有統計學意義,6h乳酸清除率＜10%的11例患者全部死亡。

表1 存活組與死亡組患者APACHEⅡ動脈乳酸及乳酸清除率的比較

表2 動脈乳酸與APACHEⅡ對嚴重膿毒癥患者預后判斷的ROC曲線下面積

表3 APACHEⅡ評分與動脈血乳酸濃度變化

表4 APACHEⅡ與動脈乳酸及其清除率相關性

表5 危險因素Logistic回歸分析

2.2 動脈乳酸及其清除率與APACHEⅡ對嚴重膿毒癥患者預后判斷的ROC曲線分析

結果顯示在判斷嚴重膿毒癥患者預后上動脈乳酸及其清除率的曲線下面積均較APACHEⅡ的AUC大,其中6h動脈乳酸的靈敏度最大為96.3%,其特異度為86.7%。

2.3 病情嚴重程度與動脈乳酸及乳酸清除率的關系

根據APACHEII將病人分為≤20分組及＞20分組,結果顯示＞20分組較≤20分組初始動脈乳酸及6h動脈乳酸均升高,而6h動脈乳酸清除率降低,差異有顯著統計學意義。

2.4 嚴重膿毒癥患者初始動脈乳酸、6h動脈乳酸及清除率與APACHEⅡ的相關性分析

Pearson相關分析顯示嚴重膿毒癥患者隨著APACHEⅡ的增高,初始動脈血乳酸及6h動脈血乳酸均相應增高,動脈乳酸與APACHEⅡ呈正相關,而6h動脈乳酸清除率與APACHEⅡ呈負相關。

2.5 嚴重膿毒癥患者預后危險因素的Logistic回歸分析

以死亡為因變量,以年齡、初始動脈乳酸、6h動脈乳酸、6h動脈乳酸清除率、白蛋白、膽紅素、白細胞、血小板、血肌酐、APACHEⅡ為自變量先進行單因素Logistic回歸分析,以0.05為入選標準,篩選出有意義的指標為:6h動脈乳酸,6h動脈乳酸清除率,APACHEⅡ。再進行非條件Logistic回歸分析,得出6h動脈乳酸清除率及APACHEⅡ為影響嚴重膿毒癥患者預后的獨立危險因素。

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應,嚴重膿毒癥是指膿毒癥同時合并急性器官功能不全。據統計嚴重膿毒癥發病率以每年1.5%～8.7%的速度增長,且其病死率居高不下,成年患者病死率為38%,老年患者高達85%,是ICU的主要死亡原因[3]。動脈乳酸是無氧情況下糖酵解代謝產物,可以反映組織缺氧代謝狀態及灌注不足程度,因此它可作為反映細胞缺氧和組織灌注不良的有效指標[4]。嚴重膿毒癥患者在應激狀態一系列炎癥因子[5]作用下出現組織細胞供氧不良,細胞氧利用障礙,線粒體活性下降,丙酮酸不能進入三羧酸循環氧化而被還原為乳酸,隨著缺氧加重,乳酸持續產生,因此往往存在高乳酸血癥[6]。若動脈乳酸水平持續升高表示組織缺氧嚴重,器官功能異常,所以動脈血乳酸不僅反映機體缺氧程度,更為重要的是反映各個器官功能失常的嚴重程度[7]。

臨床上常用的血壓、尿量、氧飽和度和動脈氧分壓更多的是反應血流動力學狀態和器官灌注狀態,而對組織細胞灌注及氧供和氧代謝情況缺乏準確動態反應。動脈乳酸作為無氧情況下糖酵解的代謝產物,它可以較準確地反映組織缺氧代謝狀態及灌注不足程度,動態監測嚴重膿毒癥患者動脈乳酸可以間接反映其器官功能狀態和疾病嚴重程度[8]。本文研究結果表明,嚴重膿毒癥患者隨著APACHEⅡ的增高,動脈乳酸也相應升高,二者呈正相關(r=0.74),而隨著APACHEⅡ的增高6h動脈乳酸清除率下降,二者呈負相關(r=-0.618);此外病情危重者APACHEⅡ＞20分動脈乳酸顯著增高,而6h動脈乳酸清除率顯著下降(P<0.05);死亡組較存活組患者動脈乳酸顯著增高,6h動脈乳酸清除率顯著降低(P<0.05),以上結果提示APACHEⅡ及動脈乳酸較高而6h動脈乳酸清除率較低的嚴重膿毒癥患者往往預后差,結合臨床觀察這樣的患者往往存在多器官功能不全。本研究Logistic回歸分析顯示6h動脈乳酸清除率及APACHEⅡ為嚴重膿毒癥患者預后獨立危險因素,提示6h動脈乳酸清除率同APACHEⅡ一樣對嚴重膿毒癥患者的預后有良好預測價值[9],這與2008年膿毒癥治療指南中強調嚴重膿毒癥患者應特別重視最初6h液體復蘇效果,6h內積極改善組織灌注及缺氧狀態具有重要意義的結論相一致。本組病人6h動脈乳酸清除率<10%的11例患者全部死亡,這與Bakker提出的乳酸時間(lactime),即乳酸濃度持續>2mmol/L的時間,若lactime>6h則病死率顯著增加[10]的結果相一致。本研究顯示初始動脈乳酸、6h動脈乳酸及6h動脈乳酸清除率在判斷膿毒癥患者預后ROC曲線下面積均較APACHEⅡ的曲線下面積大,其中又以6h動脈乳酸的靈敏度、特異度最大,提示以6h動脈乳酸評估嚴重膿毒癥患者的病死率有很好的特異性和敏感性[2]。

因此早期動態監測嚴重膿毒癥患者動脈乳酸及6h動脈乳酸清除率對判斷患者預后有重要意義,能指導臨床治療,而且動脈乳酸檢測定量、方便、經濟,值得在臨床廣泛應用。

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