64層CT仿真內窺鏡及其它后處理對腸道病變的價值

蘇雪娟 ，葛英輝 ，武明輝 ，郭 濴 ，馬 波 ，梁寶松

（1.鄭州大學第一附屬醫院放射科，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫院放射科，河南 鄭州 450003）

腸道疾病的癥狀和體征往往不具特異性，臨床易誤診、漏診。腸鏡無疑是其診斷的金標準，但仍因其有創性和存在著檢查盲區而受到一定限制。有些腸道疾病，雖經各種檢查仍然不能明確診斷。近年來，伴隨多層螺旋CT（MSCT）出現的仿真內窺鏡技術（CTVE）對腸道病變的診斷愈來愈顯示出其優越性，但文獻介紹和相關報道并不多。本文對75例臨床懷疑腸道疾病的病人運用充氣法64排CT增強掃描進行檢查，以探討CTVE及其后處理技術對腸道病變的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2007年8月～2009年8月75例患者行腸道充氣64層CT檢查。其中女27例，男48例；年齡14～86歲，中位年齡53歲。病人來源：①不明原因的消化道出血35例；②腹痛、腹瀉、嘔吐等腹部不適者33例；③各種原因導致腸鏡不能插入者2例；④病人不能耐受或不愿進行腸鏡檢查者5例。主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、間斷便血或黑便、大便干結、乏力、消瘦等。15例病人經手術病理確診，14例病人經內鏡或穿刺活檢病理確診，其余病人經臨床綜合診斷、治療和隨訪半年以上確診。

1.2 檢查方法

檢查當日早晨空腹、禁食、禁水，清潔腸道，檢查前肌肉注射654-2 10～20mg，口服產氣粉4～6g使氣體由胃進入十二指腸及上段空腸，采用可控性JS-818電腦遙控灌腸整復儀做肛管注氣，充氣量以患者最大耐受性為準。所有病例均采用64層螺旋CT機（Light speed VCT，GE）掃描，120kV，80～100mAs，層厚0.625mm，掃描范圍從膈頂至盆底。常規行平掃（仰臥位）加雙期增強掃描，對比劑為碘海醇，濃度350mgI/ml，注射速率5ml/s。延遲25～30s行仰臥位動脈期掃描，然后行俯臥位掃描（延遲約80～120s），必要時加做右側臥或左側臥位掃描，以避免因腸氣充盈不均造成的假象。

1.3 圖像分析

所得數據傳入ADW 4.4工作站，分別進行容積再現（VR）、CTVE、多層面重組（MPR）、腸道全景展平顯示（VD）、最大密度投影（MIP）等后處理方法進行重建，以獲得多方位、多平面剖面顯示圖像。具體分析步驟：①首先在VR上觀察結腸的走行，觀察有無腸腔輪廓不規則、腸腔狹窄等。②利用CTVE技術觀察腸腔內表面及形態改變，特別應注意黏膜面的細微改變，觀察有無潰瘍及突起性改變。可同時在VD上對展開的腸段進行總體觀察。③在MPR上進行冠狀位、矢狀位及任意斜位重建，觀察病變的部位、大小、向腔內、腔外生長的情況、有無周圍浸潤及淋巴結轉移情況。④MIP上調節不同方位及層厚觀察病變的血供情況，觀察有無異常供血、血管畸形及血栓形成等，還可與VR轉換觀察。必要時在Autoselect面板中，點擊Small Vessels和Add按鈕，清除源圖像后在2D圖像上加出血管。每例病人均須多種后處理技術相結合做出CT診斷，并將CT診斷結果與手術、病理及臨床綜合診斷結果進行對照，分析評價64層CTVE及其后處理技術對腸道病變的診斷價值。

2 結果

75例受檢病人中，經手術病理、內鏡下活檢或隨訪綜合診斷，證實有24例為小腸病變，包括小腸腫瘤15例，Crohn病1例，粘連性腸梗阻3例，小腸炎性病變5例；22例為大腸病變，包括大腸腫瘤11例，大腸炎性病變、憩室等11例；腸系膜靜脈血栓形成3例；26例未見器質性病變。64層CT結果：檢出病變45例，未見異常30例，其中漏診5例，假陽性1例。漏診的5例包括：小腸黏膜面直徑約0.5cm的錯構瘤1例，回腸末端潰瘍1例，不全性腸梗阻1例，結腸憩室2例。假陽性1例系腸道糞便影誤診為息肉。經與臨床綜合診斷對照，64層CT診斷腸道病變的敏感度為89.9%，特異度為96.2%，陽性預測值97.8%，陰性預測值83.3%，準確度92%。64層CT病變檢出情況與臨床對照見表1。

64層CT檢出的44例陽性病人的病變類型和CT所見：①大腸腫瘤11例。其中腺癌9例，MPR顯示病變侵犯腸段10～60mm不等，腸壁不規則增厚，最厚達15mm。CTVE上6例腺癌表現為不規則的、菜花狀的腫塊 （其中有2例表面可見潰瘍面），3例腺癌表現為息肉樣突起；VD顯示病變更為直觀；VR上6例可見腸壁破壞、邊緣不整齊、腸腔不同程度狹窄；MIP上有5例可見豐富的供血血管。大腸間質瘤2例 （其中1例合并結-結型腸套疊），CTVE上2例均表現為光滑的圓形腫塊，軸位像顯示腫瘤強化明顯，邊緣清晰。

表1 64層CT病變檢出情況與臨床對照（例）

②小腸腫瘤15例。其中惡性8例，包括腺癌2例，淋巴瘤3例，高度危險間質瘤2例，另1例惡性腫瘤位于十二指腸降段，為胰頭癌直接浸潤所致。CTVE上8例均表現為腸腔局部狹窄，可見不規則結節狀隆起；MPR上表現為腸壁不規則增厚，可見軟組織密度腫塊影，其中3例向周圍浸潤，與鄰近腸壁分界不清，腸間隙模糊，增強掃描腫塊有明顯不均勻強化，3例淋巴瘤病人中有1例可見腸系膜淋巴結腫大。小腸良性病變7例，包括低度危險間質瘤3例，血管瘤2例，十二指腸Brunner腺腺瘤1例，脂肪瘤1例。7例良性腫瘤病人CTVE與MPR均表現為邊緣光滑、清晰的腫塊或結節樣突起。

③Crohn病1例，病變位于回腸末段，CTVE表現為典型的凹凸不平的卵石樣改變，MPR僅顯示為回腸末段腸壁的不均勻增厚。

④其它17例CT檢出的陽性病變包括小腸炎性病變3例，闌尾膿腫1例，大腸息肉6例，潰瘍性結腸炎2例，粘連性腸梗阻2例，腸系膜上靜脈血栓形成3例。

3 討論

圖1 回腸腸壁混合性血管瘤伴出血、壞死。軸位、冠狀位：腫塊位于左下腹回腸，有明顯不均勻強化，腸壁增厚。Figure 1. Mixed hemangioma with hemorrhage and necrosis of the ileal wall.Axial and coronal view,a mass located in the left lower abdomen,obvious inhomogeneously enhanced with bowel wall thickening.

不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉是臨床常見的問題，由于病人非特異性的癥狀和體征，臨床易誤診、漏診，尤其是小腸疾病的診斷，長期以來一直是消化道檢查的盲區，傳統的胃腸道和內鏡檢查單純地觀察消化道腔內結構，尚不能很好顯示腸壁和腔外結構，但是，很多腸道疾病不僅局限于腔內而且向腔外發展，鄰近組織結構的變化對于腸道疾病的診斷也提供了許多有價值信息。近年來，隨著螺旋CT技術和計算機水平的不斷深入發展，CT對胃癌和結腸癌的術前評價和結腸息肉的隨訪評價已廣為消化科醫生所應用[1]，同時由于MSCT檢查時間短，重建技術軟件開發，尤其是MPR和MIP重建技術在腸道病變的應用使其在分析小腸疾病的病因和部位方面取得越來越準確的診斷[2]，特別是64層CT強大的后處理功能，必將為腸道疾病的診斷提供重要的臨床價值。

3.1 64層CT用于腸道病變掃描的優勢

基于各向同性掃描的MPR：64層CT的最大優勢就是大范圍的各向同性掃描。64層CT的球管消耗與層厚已經沒有關系，所以實際上它正常掃描基本上就是各向同性。如果不去利用，就等于沒有發揮64層MSCT優勢[3]。這種優勢就是可以用后處理方式獲得CT直接掃描幾乎不可能獲得的冠狀、矢狀和任意角度斜位圖像，而且這些圖像的質量（空間分辨率和密度分辨率）與直接掃描的圖像完全一致，可以三維顯示病變器官的解剖關系，擺脫了以往CT只能橫軸位觀察解剖的局限，為疾病診斷提供更多的解剖和病理信息。在腹部掃描中，冠狀MPR斷層較橫斷層更容易辨認結腸的走向以及結腸袋，更容易與小腸鑒別，還可以明確分清橫斷圖像上難以分辨的軟組織密度部分是腸腔腫瘤還是部分容積效應造成的假象，能更清晰地顯示病灶的細微結構，全方位、多角度地觀察病變，更直觀的顯示病變的大小、形態及內部結構，對于惡性腫瘤的浸潤、大血管的受累情況和淋巴結轉移有較全面的判定。

64層螺旋CT可以在腸系膜血管充盈高峰期完成整個腹部的掃描，高質量的亞毫米薄層掃描可以清晰顯示腫瘤的血供情況以及供血和引流血管、腫瘤染色等，對腸系膜血管血栓形成和血管畸形的診斷具有獨特優勢，可與DSA的圖像相媲美甚至略勝一籌，無論對病變的部位、范圍和原因，都能做出正確診斷。對于腸道增強掃描，動脈期的價值在于顯示富血供腫瘤及通過CTA顯示腫瘤供血動脈，肝門脈期圖像更有利于顯示腸壁病變的強化。我們采用延遲25～30s開始動脈期掃描，可同時顯示腫瘤血供情況及強化程度。

3.2 腸道64層CT掃描方法和后處理技術

對比劑的選擇及引入：理論上高密度的碘造影劑和低密度的氣體都可被選用，但用氣體（空氣）充盈胃腸道是最方便、易得和可操作性強的CTVE造影劑[4]。而且陽性對比劑易與增強時強化的腸管呈等密度，不利于腸壁結構顯示，不利于評估腸壁血運。若占位性病灶有強化則病灶與腸腔內對比劑之間密度差小，同樣不利于顯示占位性病灶[5]，而氣體對比劑與強化的病灶有良好的對比，則易于觀察腸壁結構和血運。尤其對于小腸，小腸腸段行程迂曲，管腔相對狹小，液體對比劑常不易使腸腔充盈滿意[6]，而用充氣的方法易使腸腔充盈良好，同時氣體易排出，隨體位流動性好，檢查中可按需要隨意調整部分腸段的充氣和擴張狀況，病人的舒適度好，顯示病變較充分。該方法檢查成功的關鍵是將氣體引入腸腔，使腸腔充分擴張。我們采用口服產氣粉結合肛管注氣的方法使氣體進入腸道，操作簡單，患者易于接受，且造影效果明顯提高。掃描前腸道準備要充分，給予適量的平滑肌松弛劑，減緩小腸的蠕動及腸液分泌，腸腔內容物及分泌的腸液能夠形成隆起性病灶的假象或淹沒小的病變造成漏診。為減少腸液的影響，應采取多體位掃描，灌注充足的氣體，使小腸充分擴張，減少腸道收縮造成小腸壁增厚假象，同時避免因腸管收縮而造成收縮段腸管觀察失敗[7]。

后處理技術：對病變顯示主要在水平斷面和多方位重建圖像上觀察。重建技術主要包括：VR、MPR、CTVE、VD，對血管病變的顯示則主要采用MIP和VR等后處理技術。MPR能直接顯示腸壁組織，腸腔充氣擴張時正常腸壁厚度僅1mm，還能多方位地對被檢腸段進行冠狀位及不同斜位的整體觀察，對顯示病變全貌有利[8]。雖然MPR能夠良好地顯示病變的部位、大小、向腔內、腔外生長的情況、有無周圍浸潤及淋巴結轉移情況，但對于黏膜面的細微病變顯示不如CTVE，本組1例潰瘍病變、1例結腸多發小息肉CTVE顯示良好，MPR未能做出明確診斷；1例Crohn病CTVE表現為腸腔內呈典型的凹凸不平卵石樣改變，MPR則表現為腸壁不規則稍增厚。CTVE技術輔以人工偽彩功能可獲得類似內窺鏡效果，與電子腸鏡相比，CTVE不存在檢查深度的局限，也不存在入路問題，可從高度狹窄的遠端連續、整體多視角地觀察病變，對腸腔內表面及形態改變顯示良好。但對于腸腔內彌漫性病變及黏膜下占位性病變CTVE診斷準確性低。結腸VR可觀察整個結腸的走行，但只有當病變為惡性且累及漿膜層時，才可以發現腸腔輪廓不規則、腸腔狹窄。VD可以同時展開整個結腸黏膜，直觀、形象，但在評價扭曲的結腸時由于無法展開結腸黏膜而受到一定限制。總之，64層CT不同成像方法對胃腸道形態和病變的顯示能力有較明顯差異，只有多種重組技術相結合方能多角度、更全面的顯示病變形態、范圍及周圍結構，為疾病的診斷提供更為重要的信息，為惡性腫瘤提供更佳的術前評價。

3.3 腸道病變幾種檢查方法的比較

內鏡檢查無疑為腸道疾病檢查的“金標準”。胃鏡可檢出十二指腸降段病變，但對其遠段則無法觀察。普通推進式小腸鏡經口途徑者，一般只能觀察到空腸上段，而且對檢查技術要求高，病人有時難以接受。雙氣囊小腸鏡雖然理論上可以通過上下進鏡方式的結合基本完成對整個小腸的檢查，但因耗時太長及受患者耐受性的影響，其臨床應用受到一定限制。結腸鏡有時不能完全抵達回盲部，觀察時也存有盲區，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過，國外文獻報道腸鏡不能抵達回盲部可達20%左右，這也提示結腸鏡檢查應和其他檢查相結合。近年來膠囊內鏡（CE）作為一種全新的腸道直視性檢查手段，目前國內外的研究均顯示其對小腸疾病具有良好的診斷能力。CE能顯示小腸黏膜面的血管畸形、炎癥潰瘍、息肉和寄生蟲等病變，也能發現一些腔內腫瘤性病變，但由于受到本身技術特點的限制，往往無法觀察到整個腫瘤的形態和腸外的情況，對檢出腫瘤的性質難以確定。尤其是小腸狹窄的受檢者有誘發嚴重并發癥的可能，甚至有人認為小腸腫瘤是膠囊內鏡檢查的相對禁忌證[9]。

X 線、超聲、CT、MRI、ECT 等是診斷腸道疾病的重要手段。尤其是64層CT亞毫米薄層掃描，便捷、安全、無創，一次掃描就可獲得高質量的MPR圖像及逼真的內窺鏡效果，能明顯提高檢出率，不僅可以發現腫瘤的不同形態，與腔外結構的關系，大致確定病變性質，還可以顯示腫瘤周圍腹腔的狀況及有無轉移，對腫瘤分期和治療方案的選擇有重要意義。與CE相比，雖然可能會漏診一些局限性的黏膜病變，但是當懷疑有腸梗阻而無法使用CE時，64層CT多體位增強掃描則可以發揮其優越性，可以同時顯示腸道及腸壁以外的病變。

64層CT掃描快速，定位準確，CTVE及MPR技術可以全方位多角度的直觀顯示病變范圍及周圍結構與器官情況，對腸道病變的診斷和鑒別診斷具有較高的臨床價值。尤其對于黏膜下腫瘤的診斷，64層CT具有小腸鏡無可比擬的優點，尤其適合于因器質性病變而不能充分擴張腸段的檢查，適合于不能耐受纖維內窺鏡檢查及纖維內窺鏡不能通過或篩查者。

[1]李智勇，伍建林，王克禮，等.16層CT三維成像在胃癌診斷中的臨床應用[J]. 放射學實踐，2006，21（2）：144-147.

[2]Delabrousse E,Destrumelle N,Brunelle S,et al.CT of small bowel obstruction in adults[J].Abdom imaging,2003,28(2):257-266.

[3]柳澄.充分發揮64層螺旋CT的優勢 [J].中國醫學影像技術，2005，21（8）：1145-1147.

[4]Luboldt W,Fletcher JG,Vogl TJ.Colonography:current status,research directions and challages[J].Eur Radiol,2002,12:504-524.

[5]胡道予，李振，肖明，等.16層螺旋CT診斷小腸出血性疾病的價值[J].放射學實踐，2006，21（3）：218-222.

[6]Hoston KM,Eng J,Fishman EK.Normal enhancement of the small bowel:evaluation with spiral CT[J].J Comput Assist Tomogr,2004,24:67-71.

[7]邱傳亞，蔣濤，張鐳，等.多平面重建及仿真內鏡對小腸病變的診斷價值[J]. 實用放射學雜志，2008，24（3）：333-335.

[8]梁寶松，葛英輝，郭瀅，等.小腸CT仿真內鏡臨床應用初探[J].中國醫學計算機成像雜志，2003，9（4）：267-272.

[9]Jonnalagdda S,Prakash C.Intestinal strictures can impede wireless capsule enteroscopy[J].Gastrointest Endosc,2003,57:418-420.