缺血性卒中復發相關因素分析

王菊

(山東省沂源縣人民醫院 山東沂源 256100)

腦梗死是一種致殘率較高的常見病,而復發性腦梗死的致殘率及病死率則更高。因此探討復發性腦梗死的危險因素并采取積極干預措施,降低腦梗死復發及其致殘率顯得尤為重要,然而目前復發腦梗死發病的危險因素與初發腦梗死的差異尚無一致意見。為此我對我院2002年7月至2007年8月住院治療的41例復發腦梗死和58例初發腦梗死患者的資料進行對比,以探討其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年7月至2007年8月在我院治療的腦梗死患者99例,其中,初發腦梗死組58例,男,16例,女,42例,年齡46～77歲,平均60.2歲。復發腦梗死組:41例,男,25例,女,16例,年齡39～78歲,平均64.8歲(隨診時間1年零5個月～5年,平均3年零2個月)。全部病例均符合1995年第四屆全國腦血管病會議診斷標準,并經CT/MRI證實。復發腦梗死的診斷標準:(1)出現新的神經功能缺損癥狀或體征。(2)首發癥狀和體征加重,并排除了進展性腦卒中。(3)上述情況經腦CT或MRI證實有≥2個梗死灶。高血壓病診斷符合1999年WHO診斷標準。糖尿病按1999年WHO的診斷及分型標準,均為2型糖尿病,全部患者排除心肌梗死、肝腎病變。

表1 復發組,初發組危險因素比較[例(%)]

表2 復發組、初發組血脂、血壓水平比較(±s)

表2 復發組、初發組血脂、血壓水平比較(±s)

注:與初發組比較*P<0.01,△P<0.05,**P>0.05

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1.2 方法

(1)所有入選患者按照MONICA方案[1],通過問卷訪談收集研究對象資料。均詳細詢問病史,如高血壓、2型糖尿病,房顫,既往腦卒中史及腦卒中家族史。有高血壓病、糖尿病者詢問平素血壓、血糖控制水平;所有復發患者均詳細詢問其兩次發病期間內服藥情況(包括有無口服降壓藥、降糖藥等),有無心律失常、吸煙、酗酒情況。吸煙者指首發腦梗死后仍平均每日吸煙>1支,連續3個月以上;酗酒者指首發腦梗死后仍酗酒者。首發腦梗死后已戒煙、戒酒者不計算在內。心律失常包括持續的竇性心動過緩、房室傳導阻滯(除外能引起黑朦等心源性腦缺血癥狀者,統稱緩慢性心律失常)和快速性心律失常(包括多種早搏、竇性心動過速,除外持續房顫24h以上者)。(2)受控者均禁食12h經肘靜脈穿刺取血3mL測定血糖、血脂,其中總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)用氧化酶法測定,高密度脂蛋白膽固醇(HDC-C)用磷鎢酸鎂沉淀法測定。(3)頸動脈斑塊的測定:所有入選患者均進行彩色多普勒超聲檢測頸動脈硬化斑塊。采用東芝SSA-340A彩色多普勒診斷儀的B超功能,由超聲科專業醫師操作,患者取仰臥位,探頭頻率為7.5MHz,從頸根部開始探查,依次向上,分別檢測雙側頸總動脈(CCA),頸總動脈分叉處(BIF)及頸內動脈(ICA)顱外段,測量并記錄頸動脈內膜一中層厚度(IMT),管壁內徑、粥樣硬化斑塊回聲強度、數量、部位等。粥樣硬化斑塊診斷標準:(1)IMT>1.0mm為斑塊形成,頸動脈內膜光滑完整者為正常。(2)斑塊質地與周圍組織相比是低回聲并表面粗糙不平為軟斑,強回聲且表面光滑者為硬斑。

1.3 統計學方法

應用SPSS 11.0軟件包,計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用多元相關分析;率的比較及組內相關分析采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組腦梗死危險因素比較（表1）

2.2 復發組與初發組血脂、血壓水平比較

表1中顯示的高血壓病、糖尿病、房顫史在復發組中所占比例與初發組比較差異有統計學意義(P<0.01);2組間性別、>60歲者、吸煙、酗酒者差異有統計學意義(P<0.01);頸動脈彩色多普勒超聲檢測結果顯示,復發組頸動脈粥樣硬化斑塊發生率為50.98%,初發組為30.05%,2組間差異有統計學意義(P<0.01);復發組軟斑發生率明顯高于初發組(P<0.01)。卒中家族史在復發腦梗死組中的發生率明顯高于初發組(P<0.005)。表2中顯示TC、TG的升高及HDL-C降低在復發組中發生率高于初發組(P<0.01～0.05);2組間血壓差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是復發率較高的一種疾病,從以上41例復發病例的發病因素分析后發現危險因素如下:(1)年齡:高于60歲的患者腦梗死復發率占78.15%,表明腦梗死復發與年齡成正比相關,但此危險因素無法干預。(2)性別:2組患者性別比較差異有統計學意義(P<0.01),男性復發率明顯高于女性,可能與男性不良生活習慣較多有關。其次女性患者絕經前內源性雌激素可起到血管保護作用,可能是女性患者復發率低的原因之一。(3)相關疾病:高血壓病、糖尿病為腦梗死的最主要的獨立危險因素,回顧分析后依據上述結果,也是腦梗死復發的最主要危險因素。病理證實,高血壓早期可引起腦細小動脈壁纖維變性和脂肪透明變性,后期中膜膠原成分增加,內膜粥樣硬化,易發生血栓形成。糖尿病患者由于脂質代謝障礙、HDC-C降低,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高并沉積于血管壁;同時脂質過氧化物增多,抗氧化活性降低,血小板活性降低,血液流變學改變、廣泛的血管、微血管病變和血管內皮的損害,使動脈粥樣硬化斑塊形成加速,從而導致缺血性卒中的復發。因此我們可通過積極防治高血壓、糖尿病來減少腦梗死復發。(4)頸動脈粥樣硬化斑塊:動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病因之一,動脈粥樣硬化病變主要累及體循環的大中型動脈,以主動脈、冠狀動脈和腦動脈受累較多。有報道頸動脈粥樣硬化斑塊預測腦血管病變的敏感度為84%,特異度為95%[2],因此利用彩超聲技術檢測顱外頸動脈粥樣硬化情況,對早期干預腦梗死復發有重要意義。頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲圖像上根據其回聲強度分為軟斑和硬斑,軟斑主要以脂質、可水解纖維蛋白原(FBG)和血小板凝集形成的血栓成分為主,為活動性斑塊,表面粗糙不平,呈低回聲信號,易脫落造成TIA或腦梗死。提示頸動脈粥樣硬化是腦梗死復發的危險因素。頸動脈粥樣硬化通過斑塊(特別是軟斑及混合斑)脫落,斑塊附壁血栓形成脫落或在斑塊基礎上形成的血管狹窄以及斑塊不斷擴大,直接阻塞血管,從而造成同側頸動脈系統供血區發生缺血性卒中。而血脂、血糖、纖維蛋白原等的異常,為動脈粥樣硬化的形成和發展提供了病理基礎,特別是甘油三酯、HDL-C與動脈粥樣硬化及血管狹窄的發生密切相關。有作者[3]通過經顱多普勒監測發現腦梗死患者的確有微栓子流經腦動脈系統,因而動脈粥樣硬化是構成腦梗死的重要危險因素。本研究發現復發組頸動脈粥樣硬化斑塊(50.98%)數量高于初發組(30.05%),且復發組軟斑明顯多于硬斑。利用無創彩色超聲技術對腦血管病高危人群進行頸動脈粥樣硬化情況檢測,對這部分高危患者有針對性的進行調脂、降糖、抗凝、降纖等治療,可以最大限度地降低腦梗死復發率。(5)血脂多項指標的水平與腦梗死的關系曾有較大的爭議。本組資料中復發腦梗死患者TC、TG升高和HDL-C降低,與初發腦梗死組比較有明顯差異(P<0.05～0.01),說明血脂紊亂是復發腦梗死的危險因素。Richard等認為[4]應當把TC升高作為血栓栓塞性中風的基本危險因素。過去的研究者中往往低估這一危險因素的作用。Framingham研究[5]發現在50～59歲的男性,血TC>6.24mmoL/L時,TC與腦梗死之間呈有意義的正相關。而HDL-C降低和TG升高與腦梗死之間關系得到多數學者的肯定;尤以HDL-C與腦梗死的關系報告較多[5]。因此采取良好的生活方式,積極調脂治療是預防腦梗死復發的重要手段之一。(6)其他:少量飲酒具有抗氧化、保護神經元的作用,過量飲酒則會導致高血壓、血液高凝、心律失常及血管內皮損傷,增加腦卒中的發生率。已證實吸煙是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一,與本組統計結果一致,發生腦梗死后仍吸煙、酗酒者,易導致腦梗死復發。另外,本統計結果顯示有卒中家族史者腦卒中復發率較高,提示有卒中家族史者,即使沒有其它易患因素,也應積極進行健康查體,采取合理飲食,早發現危險因素,早期干預,以預防腦梗死的發生及復發。

[1]吳兆蘇,姚崇華.我國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監測[J].中華心血管病雜志,1997,25(1):6～11.

[2]李莉,姜玉新,烏正賚,等.高血壓病與心腦血管疾病與頸動脈粥樣硬化[J].中華心血管病雜志,1996,24(2):126.

[3]司志國,巴莉,武曉青,等.多通道經顱多普勒監測老動脈系統微栓子的臨床研究[J].中華神經科雜志,2000,33:127.

[4]Richard Benfante,Katsuhiko Yano,Hwang Lieju,et al.Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronarg heart disease and thromboembolic stroke in Hawaiian Jepanese Men[J].Stroke,1994,25:814.

[5]Wolf PA, Kannel WB,Dawber TR.Prospective investigation:Framingham study and the epidemiology of stroke[J].Adv Neurol,1978,19:107.