62例驚恐障礙患者的功能狀況和首診情況調查

韓彥超 宗艷紅 李玉欣 曹國原 張金橋 王海龍

驚恐障礙(Panic Disorder,PD)是神經癥的一種常見類型,以反復驚恐發作為其特征,臨床表現多以急性軀體癥狀為主,故患者多首診于綜合醫院內科或急診科,而綜合醫院醫生對此疾病癥候群了解較少,大多按內科疾病常規處理,容易造成誤診,不僅使患者病情遷延、造成經濟浪費,更給患者造成很大的精神負擔,嚴重影響患者的社會功能狀況,近年來引起心理工作者的廣泛關注,目前國內研究多側重于該病的流行病學調查[1]以及首診于綜合醫院的誤診病歷分析[2-3],對驚恐障礙患者的功能狀況研究很少。本文以我院確診的 62例驚恐障礙患者為研究對象,調查分析該組患者的臨床特征、功能狀況及首診情況。

1 對象與方法

1.1 對象 病例來自 2008年 1月～ 2009年 5月在我院確診的門診及住院患者,由精神科中級以上職稱的醫師組成的研究小組復核,復核由 2名醫師完成,無診斷爭議,均符合精神疾病診斷與統計手冊第 4版 (DSM-Ⅳ)關于驚恐障礙的診斷標準;在篩查前 2周內 ,受試者至少有 2次根據 DSM-Ⅳ定義的驚恐發作;年齡 18～ 65周歲;性別不限;未服用過抗精神病藥物或抗抑郁劑或停藥 2周以上;患者無嚴重軀體疾病,生命體征、體格檢查、實驗室檢查和心電圖檢查提示受試者除驚恐障礙外身體健康,無酒、藥依賴史,無精神分裂癥、心境障礙等其他精神障礙診斷史;女性患者非孕婦及哺乳期;在調查前必須簽署知情同意書,符合河北省第六人民醫院倫理委員會所制定的倫理學標準并得到批準。共調查患者 73例,拒訪3例,不符合條件 8例,獲得完整資料 62例。

1.2 工具

1.2.1 漢密頓焦慮量表(HAM A)(Hamilton Anxiety Scale,HAM A)[4]本量表有 14項,適用于評定神經癥及其他病人的焦慮癥狀的嚴重程度,所有項目采用 0～4分的 5級評分法。總分＞29分可能為嚴重焦慮 ,＞21分肯定有明顯焦慮,＞14分肯定有焦慮,＞ 7分可能有焦慮,＜7分為沒有焦慮癥狀。

1.2.2 功能大體評定量表(Global Assessment Function,GAF)[5]本量表在 DSM-Ⅳ中作為軸Ⅱ的評定工具,只有 1個項目,即病情概況,分成 (1～ 90)9個等級,分數愈高 ,病情愈輕。

1.2.3 自制一般情況調查表 包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度等一般人口學資料及病程、臨床表現、首次驚恐發作的年齡、首次驚恐發作的場所、首診醫院、科室、診斷、處理、療效以及入組前 1個月內驚恐發作次數。病前 12個月有無重大生活事件、因驚恐發作到綜合醫院住院的次數。

以上量表均由 2名精神科主治醫生在入組前獨立完成,測試前經過一致性培訓,HAM A量表和 GAF量表的 Kappa值＞0.81。

1.3 統計方法 將所得資料建立數據庫,以 SPSS統計軟件,使用描述性分析方法統計和t檢驗。

2 結 果

2.1 驚恐障礙患者的一般資料 在 62例驚恐障礙患者中,平均年齡 39.9±13.2歲,男 24例(38.7%),平均年齡 39.5±12.6歲 ,女 38例(61.3%),平均年齡 40.4±14.1歲,男女之比為 1∶1.58;男女之間年齡差異無統計學意義(P＞ 0.05)。伴廣場恐怖 11例,不伴廣場恐怖 51例;已婚 50例,未婚 7例,喪偶 3例,再婚 2例;職業:工人 13例,農民 27例,職員 7例,干部 9例,教師及科研人員 2例 ,商人 1例,自由職業者 3例;受教育程度:小學及文盲 16例,初中 21例,高中 9例,大專 8例,本科及以上 8例。病程 6月～10年,平均 6.0±3.4年。經漢密爾頓焦慮量表評定,平均分為 32.3±7.5分。在 62例患者中,有 41例(66.1%)病前 12個月有生活事件,包括家庭矛盾 12例(19.4%)、親友去世 8例 (12.9%)、自身健康的變化 6例(9.7%)、人際關系沖突 6例 (9.7%)、受驚嚇 4例(6.5%)、其他 5例(8.1%)。從初次發作到精神科就醫時間范圍在 3～74個月 ,平均 13.8± 14.2月。

2.2 驚恐障礙患者的功能狀況 用功能大體評定量表(GAF)對 62例驚恐障礙患者進行評定 ,結果見表 1和表 2。

表 1 功能大體評定(GAF)量表調查

2.3 62例患者首診科室及診斷 62例(100%)驚恐障礙患者均首診于綜合醫院的非精神科,以普通內科最多,共有 29例(46.8%),其次是急診科 19例(30.6%),心內科 9例(14.5%),呼吸科 3例(4.8%),中醫科 2例(3.2%)。 來我院就診前,41例患者有過 1次以上的急診病史,其中 2次 4例,3次 3例,4次 5例 ,5次以上 4例。 17例(27.4%)曾多次急診住入幾家醫院不同科室,平均住院 2.9±2.7次 ,。在首診于綜合醫院非精神科的 62例患者中 ,有 49例(79.0%)被診斷為心臟病,8例(12.9%)診斷高血壓,5例(8.1%)診斷植物神經功能紊亂,2例(3.2%)被診斷為心臟神經官能癥,2例(3.2%)被中醫診斷為心悸 ,1例(1.6%)被診斷為癔病,有 8例(12.9%)患者診斷不詳或不能確診。

表 2 對 62例驚恐障礙患者的日常生活、工作能力等功能的評定(%)

2.4 62例患者驚恐發作時臨床癥狀 62例患者常見臨床癥狀為心悸、心跳強烈、心率快 60例(96.8%),其次是頭暈、坐立不穩、頭腦昏暈或昏厥 51例(82.3%)、呼吸急促或窒息感44例 (71.0%)、堵塞感 43例 (69.4%)、出汗 40例 (64.5%)、胸痛或胸部不適 32例(51.6%)、惡心或腹部不適 25例(40.3%)、發抖或震顫 22例 (35.5%)、感覺異常 22例 (35.5%)、怕會立即死去 19例(30.6%)、現實解體或人格解體 12例(19.4%)、發冷或發熱 11例(17.7%)。在 62例患者中,具有 4個以內軀體癥狀的有 11例,5個軀體癥狀的有 13例,6個軀體癥狀的有 24例,7個軀體癥狀的有 9例,8個以上軀體癥狀的有 5例。

2.5 確診前的輔助檢查 本組 62例患者既往均查心電圖 3次以上,均查過血糖、肝腎功能 1次以上 ,做心臟 B超(或彩超)31例次,動態心電圖檢查 27例次,頭部或胸部 CT24例次,腦電圖 22例次,作冠狀動脈造影 (陰性)12例,核磁共振 5例,胃鏡檢查 3例,均未發現有臨床意義的陽性結果。

3 討 論

本調查結果顯示,驚恐障礙患者平均年齡 39.9歲,女性多于男性,多數患者在發病前 1年內經歷過應激性生活事件。與流行病學調查結果一致[1],并和 Hollifield等[6]報道的平均現病年齡(37.1歲 )相近,Starcevic等[7]認為,心動過速、心悸、呼吸急促、出汗、眩暈、震顫和面部潮紅是絕大多數驚恐發作的一個突出特征,是驚恐發作的一級或核心癥狀,并把感覺異常、寒戰、人格解體和現實解體作為二級癥狀,本調查結果按出現的頻率與此相符。在驚恐障礙患者的臨床癥狀中,大多數患者具有 5個以上軀體癥狀(82.3%)。涉及的科室主要有普通內科、急診科、心內科、呼吸科及中醫科,以普通內科最多,這主要與患者主要來自農村,許多基層醫院只設內科,未設急診科及進一步細分科室有關,也可能與軀體癥狀較多,有些患者不能明確到哪個科室就診有關,驚恐發作一般歷時短暫,癥狀迅速達到高峰,發作極少超過 1小時,但不久又可突然發作。發作不可預測,無明顯誘因 ,無相關的特定情景,患者往往擔心再次發作而影響其社會功能,從本調查中可以看出,驚恐障礙患者的工作能力、精神狀況、日常生活、社會交往、自我料理均受到不同程度的影響,尤其以精神狀況、工作能力、日常生活方面明顯,受中等程度以上影響的比例分別為 91.9%、80.6%和 77.4%,少數患者甚至喪失工作能力,不能離家外出,或出現自殺行為。有資料[8]表明,88%以上的驚恐障礙呈慢性、反復發作病程,若得不到合理干預,很少有自然緩解的病例,嚴重者將產生社會功能殘疾。本調查還提示,驚恐障礙患者在發病初期,全部首診于綜合醫院的非精神科,并做過大量輔助檢查,多數(79.0%)被診斷為心臟病,且合并診斷較多,除 2例被診斷為心臟神經官能癥,1例診斷癔病外 ,均診斷軀體疾病,本調查誤診率較高的原因可能與患者發病后初診多在基層醫院,尤其在農村基層醫院有關。基層醫生對驚恐障礙了解較少,往往只關注軀體癥狀,忽視精神障礙 ,從而不能做出正確的診斷,難以解決患者的痛苦,致使患者反復就醫,并做多種檢查,陰性的檢查結果不僅浪費了患者大量金錢和時間,而且更加重了患者的思想負擔。同時,值得注意的是,本調查多數患者(79.0%)被診斷為心臟病,而心血管疾病也常合并驚恐障礙。有學者發現 12.5%的心臟病患者合并有PD,無法用心臟疾病解釋其癥狀及整個疾病的全貌[9]。國內楊菊賢等[10]認為,心血管疾病患者焦慮與驚恐發作的發生率高。所以,臨床醫師應提高對心血管疾病中驚恐障礙的識別能力,注意有無共病,同時普及全民心理衛生知識,有利于驚恐障礙的早期臨床診斷和治療,改善患者的社會功能。

本研究因條件限制,未能做到隨機抽樣,并且樣本只限于到精神病專科醫院就診的患者,結果可能存在偏差,有待于更完善的方案進一步論證本調查結果。

綜上所述,驚恐發作主要表現心悸、頭暈、呼吸急促、出汗、堵塞感、胸部不適等多種急性軀體不適癥狀,多首診于綜合醫院的非精神科,常常不能被識別,誤診率較高,多診斷為心臟病,并且社會功能受損害明顯,當臨床醫生特別是綜合醫院的非精神科醫生遇到病人反復出現心悸、頭暈、昏厥、呼吸急促或窒息感時,具備發病急緩解快等特點,而軀體和輔助檢查又未發現相應異常結果,一定要從生物、心理和社會諸方面考慮,打破傳統生物醫學模式的心理定勢,綜合醫院的醫生遇到那些把握不定的可疑患者,應及時請精神科會診或轉介到專科醫院。這有利于疾病的早期診治,避免醫療資源浪費,減輕患者的心理及經濟壓力,盡快解除患者的精神痛苦,恢復社會功能。

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[4]張明園.精神科評定量表手冊 [M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:133-136

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