改良延遲小腿內側逆行筋膜皮瓣交腿移植修復復雜創面

王幫河 汪春蘭 曹東升 丁浩 張林

因車禍、燒傷、手術、感染等可導致小腿、踝、足皮膚軟組織缺損、趾缺血壞死等，且常伴有骨、肌腱、關節外露，不能自行愈合或不能耐受負重、易破潰。在同側肢體損傷嚴重，難以行局部皮瓣、肌皮瓣或游離皮瓣移植的情況下，甚至應用一期交腿皮瓣修復也存在較大風險或不利因素時，臨床處理較為棘手。我科自2004年6月至2010年6月，應用經策略性延遲處理的小腿內側逆行筋膜皮瓣交腿移植治愈小腿、踝、足等骨、肌腱、關節外露或負重區創面12例（17個創面），效果滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組12例，男8例，女4例，年齡7～62歲，其中外固定支架區脛骨外露創面7例，不連續2個創面者3例（6個創面），足底負重區不穩定瘢痕創面2例（4創面）。本組患者術前均經彩色多普勒超聲檢查，提示脛前或脛后動脈僅1條主干血流通暢或部分通暢，甚至基本不通暢，難以行游離皮瓣移植；或雖2條主干血管均通暢，但因周邊組織損傷較重，也不宜用鄰近皮瓣、肌皮瓣修復，并放棄臃腫的游離皮瓣移植。

1.2 手術方法

1.2.1 受區準備

對于有壞死組織和膿性分泌物較多的創面，應徹底清創，每日通過0.1%利凡諾或1.5%雙氧水等濕敷換藥至創面分泌物少、充血水腫減輕、菌量減少；對于有腔隙的病例，我們采用VSD持續負壓吸引1～2周，使新生肉芽組織充填腔隙。

1.2.2 設計皮瓣并進行針對性改良延遲處理

以脛骨內側髁與內踝跟腱中點為皮瓣軸線，內踝近端7～10 cm為旋轉點[1]，均采用對側小腿內側逆行筋膜皮瓣，依創面性質、部位、大小、形狀等設計皮瓣的形狀、長寬，一般比創面寬2～3 cm。皮瓣遠端可寬大，蒂部收窄，最大達20 cm × （6～10 cm），在深筋膜與肌膜之間游離皮瓣，皮瓣遠端留3～5 cm寬的皮蒂連接，預留皮條環繞（待日后打結阻斷）。部分患者根據外固定架樁釘處骨外露的部位，在皮瓣的對應側垂直于皮瓣的縱軸作2～4 cm的側切口，以便轉移修復時包繞樁釘覆蓋該處骨外露。對于需一瓣修復2個創面的皮瓣，則要保證足夠的長度。對需轉移至負重區的皮瓣，在皮瓣延遲時去除皮下明顯脂肪。為讓皮瓣的延遲效果更好，我們采用擴張器囊皮阻隔皮瓣基底，僅皮膚切口淺層間斷縫合，留置負壓引流管。酌情于術后4～7 d阻斷遠端蒂。

1.2.3 交腿移植

根據皮瓣條件，延遲處理的皮瓣在術后第2～3周可進行交腿移植[2]。術中，在行皮瓣轉移覆蓋前受區需再次清創，并用0.1%碘伏和1.5%雙氧水濕敷數分鐘，去除明顯的壞死骨和肌腱組織。將受瓣區創緣形成斜面，具一定寬度且血供良好。將待轉移皮瓣邊緣去除脂肪，并將水腫、失活組織修剪成新鮮創面，與受區創緣按設計對位，行間斷無張力縫合，并使皮瓣有一定的松弛度。皮瓣的蒂部裸露創面可用刃厚皮片或碘仿紗條覆蓋。供瓣區行中厚或全厚皮移植修復。皮瓣遠端部分留線打包，漸次輕加壓促進靜脈回流。

1.2.4 手術后石膏外固定

成年人根據蒂的長短及松弛度，在確保皮瓣蒂部無扭曲和銳性折彎的情況下，行石膏外固定（石膏打的不必過緊）。需注意避免有外固定架的患者，其支架的突起對供瓣小腿的局部擠壓。成年患者1周后，可在清醒狀態下解除石膏外固定，僅予繃帶簡單固定，可適當活動；小兒患者則需保持妥善的石膏固定。

1.2.5 斷蒂訓練及斷蒂后的修整

成年患者術后第3周開始皮瓣斷蒂訓練，即在皮瓣蒂的擬離斷部位用粗的彈性帶阻斷血供，從每天1～2次、每次10～20 min開始，漸加長，至阻斷3 h皮瓣仍血供良好為止。對小兒患者可不做斷蒂訓練，相對成年患者酌情延長3～5 d。根據皮瓣訓練、轉移瓣大小、受區血供等情況，于術后第4周斷蒂，并行修整。皮瓣蒂多余部分可回植。對一蒂兩用皮瓣則經清創和皮瓣修整后再次交腿移植，后續處理同首次。

2 結果

所有12例患者（17個創面）的皮瓣均獲得完全成活。術后隨訪1～3年，全部患者骨折愈合，外固定、內固定等均手術去除，外形和功能恢復良好，皮瓣負重未導致破潰，治療效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例

3 討論

小腿內側筋膜皮瓣切取面積大，其逆行延遲皮瓣的長度、范圍、彈性和旋轉覆蓋面均可適用于修復較大的創面和有外固定架阻擋的創面，也可一瓣修復患肢的兩個不連續創面。皮瓣設計時，應根據創面的形狀、大小等，使皮瓣范圍比創面大2 cm，在皮瓣延遲時可作2～4個側切口延遲處理，利于對外固定架樁釘處骨外露的包繞覆蓋[3]。為使轉移后的皮瓣不臃腫或轉移至負重區等的要求，在延遲處理皮瓣時應去除明顯的皮下脂肪[4]。

對皮瓣的阻隔延遲處理可以增強蒂部的供血能力，也可提高蒂部的抗扭轉能力。對需作側向切口和去除皮下脂肪的皮瓣，做阻隔延遲處理顯得更為必要。為使皮瓣延遲效果更佳，皮瓣形成時，其切口真皮層可用電刀切割，縫合時僅皮膚淺層行低張力間斷縫合[5]。

結合本組患者的治療經驗，我們認為，皮瓣設計時應適當加長，這樣有利于交腿移植時轉移需要，也可防止蒂部受牽張而導致血運障礙，并有利于成年患者早期去除石膏固定后的適當活動，以改善患者關節、肌肉的功能恢復[6]。另外，在皮瓣轉移時，皮瓣邊緣應修建成新鮮創面，并與受區按設計對位。縫合時應邊距寬，緊密確切。為防縫線的切割和皮瓣撕脫，我們選用1號、4號絲線或2號可吸收線。

對于一瓣兩用的患者，首次轉移覆蓋應選者使肢體各關節活動相對受限小的創面，石膏固定后相對可適度活動，使患者易于耐受。

與游離皮瓣移植相比，交腿皮瓣的應用不限于受區條件，供區損傷小，操作相對簡便，成功率高，基層醫院亦可廣泛開展。對轉移皮瓣的針對性改良延遲處理， 可使轉移后的皮瓣外形和功能更為滿意，這也是其優于游離皮瓣的的長處[7-12]。但本方法使患者住院治療時間較長，維持交腿姿勢有一定痛苦。

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