循證醫學研究方法

李幼平 王莉

我原是從事移植免疫研究的,但為什么現在樂此不彼地投入到循證醫學的研究中?因為自從我接觸到循證醫學,將循證醫學的方法運用到我們的研究工作中,結果獲益良多,不僅有效地改善了研究質量,而且大大提高了研究的目的性和實效性。我們在此主要從循證醫學的特點、循證醫學的進展以及在器官移植中的研究舉例三個方面將循證醫學研究方法做一簡要介紹。

1 循證醫學的特點[1]

1.1 循證醫學概念

經典循證醫學(evidence-basedmedicine)是一個循證實踐的醫學過程,強調醫生對患者的診斷和治療應根據:當前可得的最好臨床證據(內部和外部證據);結合自己的臨床技能和經驗;尊重患者的選擇和意愿。最終醫生和患者形成診治聯盟,患者獲得當前最好的治療效果,強調以人為本,患者受益。

我們可以借助以上三要素來區分經驗醫學和循證醫學,凡是醫學實踐過程中不遵從該三要素的都稱為經驗醫學,無論其是傳統醫學還是現代醫學。循證醫學正是針對經驗醫學的不足而發展起來的,具體優勢還需要通過時間和實踐去證實。我們可以主要從證據來源、收集證據、評價證據、療效指標、治療依據及醫療模式六方面對經驗醫學與循證醫學進行區分,詳見表 1。

廣義循證觀是一個管理理念上的飛躍,強調做任何事情都應該以事實為根據循證決策,不斷補充新證據與時俱進,對實踐效果進行后效評價止于至善。強調實事求是,提高了決策的科學性;注重決策質量,提高了決策的成本-效果。

1.2 循證醫學特征

循證醫學的特點主要表現在:證據為核心;立題遵循四原則;實踐過程遵循五步驟;集成多學科交叉優勢;基于問題,立足于用,以人為本。其中以人為本即以患者的滿意度為本(有效、安全、實用、價有所值),需要通過提高醫生護士的素質、技能、服務意識去實現。

表1 經驗醫學與循證醫學的區別要點

面對海量的證據(文獻),首先要根據使用者和使用目的的不同對證據進行分類,最經典的證據分類主要從研究方法、研究問題、用戶需要、獲得渠道四方面進行分類。按研究方法分原始臨床研究證據和二次臨床研究證據;按研究問題分病因臨床研究證據、診斷臨床研究證據、預防臨床研究證據、治療臨床研究證據、預后臨床研究證據;按用戶需要分系統評價、臨床實踐指南、臨床決策分析、臨床證據手冊、衛生技術評估、健康教育材料;按獲得渠道分公開發表的臨床研究證據、灰色文獻(會議、學位論文庫等)、在研的臨床研究證據 (WHO臨床試驗注冊)、網上信息(官方、權威學術網站)。

立題中必須遵循基于問題的研究,遵循證據的決策,關注實踐的結果,加強后效評價、止于至善四項原則。實踐中按照以下五步驟進行:確定擬弄清的問題;全面查找證據;嚴格評價證據;得出結論;后效評價,與時俱進,見表 2。結論描述分為肯定、否定、不確定,3種結果均必須有證據,不能將不確定的誤判斷為肯定或否定。循證醫學是在推行一種新的科研規范,過程必須科學、規范、透明,結果必能共享且能轉化到實踐中去,立足于用,持續改進。

表2 循征醫學實踐的五步驟

2 循證醫學的進展

2.1 證據的進展[2]

表3 老五級證據分級

表4 新五級證據分級(2001年)

表5 新九級證據分級(2004年)

循證醫學的證據已經歷了最初針對有效性的老五級分級(見表 3)、2001年英國循證醫學中心修訂的過渡階段的混合新五級分級(見表 4),到 2004年美國學者提出的新九級分級(見表 5)等階段。新九級證據遵從了循證醫學對臨床指導價值的原則,前6級涉及人體病例研究,對于創意、論述、觀點等典型的專家意見歸為第七級的專家證據。從上到下體現了有效性評價對臨床的指導價值從大到小。

以上都是從研究者的角度和設計質量方面來評價證據的好壞,而忽略了執行過程的質量評價,終端用戶不友好。2000年WHO組織全球 17個國家 67位證據分析專家用 4年的時間推出一個簡單的推薦分級的評價、制定與評估(grading of recomm endation assessmen,t development and evaluation,GRADE)標準,這是一個從使用者角度制定的綜合性證據質量和推薦強度標準,易于理解,方便使用,已為WHO、Cochrane協作網等眾多國際組織和協會采納,成為證據發展史上的一個標志。2008年 GRADE工作組對 GRADE系統作出補充說明。表 6～8是GRADE標準的簡要介紹。

從證據質量的評價到不同推薦強度的表述實現了從證據研究到證據使用的跨越。

2.2 理念的發展

循證醫學理念的發展共分三階段,第一階段為循證醫學,針對內科、外科、補充醫學等學科的臨床診治,主要研究對象是醫生和患者;1992年后循證理念進入預防醫學、公共衛生領域,發展為循證保健,研究對象擴大到公眾和一般人群;1998年英國、美國、加拿大、中國的學者一致認為這實際上是一種科學快速處理海量信息的方法,因此發展為循證科學,在管理學、社會學、自然科學、經濟學、出版業等社會學科中得到運用。

2.3 方法學的發展

從隨機對照試驗、非隨機對照試驗、單個病例匯總分類到診斷學試驗、特殊領域的間接比較、系統綜述的系統評價、臨床指南的系統評價等,衛生技術的評估等方法學研究也得到了廣泛發展。

2.4 應用領域發展

經典循證醫學在臨床運用中取得快速進展的同時,非經典的循證醫學也在逐步開展,研究延伸到法律、倫理、社會、經濟、患者安全、健康促進、基礎研究、管理研究等各個領域,在決策和管理、教育改革、實踐指南、臨床試驗注冊系統和報告規范等領域廣泛應用。在各個領域得以運用的關鍵是建立符合循證醫學的原理且適合解決特定問題的方法學。

3 循證醫學研究方法舉例

表6 GRADE標準:證據質量分級

表7 GRADE標準:推薦強度分級

表8 GRADE標準:證據質量和推薦強度的表示方式

循證醫學整個研究過程要遵循以下原則:注冊與規范化發表(凡是涉及人體的研究必須注冊);基于問題(按問題的重要程度篩選);立足于用(以解決臨床問題為起點和終點);基礎+臨床+管理(以臨床為核心,運用基礎和管理的方法幫助轉化)。通過原始研究、二次研究、方法學研究 3種常見類型對選定的問題進行研究。

如慢性移植物失功(chronic graft dysfunction,CGD)是影響移植物長期存活的主要原因,不同器官發生率不同,其中機制不清。將不同器官 CGD發生率不同定義為 CGD的器官特異性,希望找到 CGD高發早發器官,以此為切入點進行研究,以便找出 CGD的關鍵環節和機制[3]。

提出假設:CGD具有器官特異性。

研究目的:通過二次研究尋找不同移植器官發生 CGD的變化規律;證實不同器官 CGD發生率不同與移植器官種類有關,即 CGD的器官特異性。

研究方法:網上獲取美國器官獲取和移植網絡 /移植受者科學注冊 2006年報,收集近 10年全球 29.6萬余例各種實體器官各時點移植物存活率(包括總表和分表);根據總表統計數據用圖示法尋找移植物存活率在各種移植實體器官的變化趨勢;根據分表統計數據,按不同年齡組、性別和人種作圖,進一步觀察趨勢。

以不同時段(為了縮小手術技術、治療方案、檢查設備、免疫抑制劑等差異,每 5年分層)移植物近期存活率為變量分層聚類分析,確定低存活標準后,用森林圖法直觀展示各種實體移植器官不同時段移植物存活率高低情況。

研究結果:從調整后的不同實體器官的移植物存活率變動趨勢可以看出,兩個時段邊緣供腎、單獨胰腺移植、腎移植后胰腺移植、小腸移植、尸肺移植和心肺移植的移植物存活率在不同年齡段 (18～34歲、35～49歲、50～64歲)、性別和人種均較低。由于 1年后器官移植存活率主要受有無 CGD的影響,因此 1年后器官移植存活率可間接反映 CGD發生情況。提示上述移植物表現為高發早發 CGD。

這一結果幫助課題組準確地選擇 CGD高發早發器官,因此減少了研究的盲目性,提高了結果的有效性。

4 結 語

綜上所述,循證醫學是一個科學處理海量信息的科學研究方法,可以運用在有海量信息需要科學快速處理的學科領域。器官移植今后要能被廣大患者所接受,就必須滿足有效、安全、實用、價有所值,每項都需要大量循證醫學證據去證實,比如腎移植與透析相比,價格、風險、長短期效果如何?與不治療相比又如何?循證醫學并不能解決所有的問題,但是可以提供一個解決問題的方法學,它的思路和方法可以幫助借鑒此前全球解決類似問題的經驗,減少不必要的彎路。

1 李幼平,王莉,陳耀龍.循證醫學總論[M]//李幼平.循征醫學.2版.北京:高等教育出版社,2009:6-7.

2 何俐,陳耀龍,李幼平.證據的分類、分級與推薦[M]//李幼平.循證醫學.2版.北京:高等教育出版社,2009:25-28.

3 李幼平,唐勇,李永勝,等.慢性移植物失功的器官特異性:基于OPTN數據的分析[J].中國循證醫學雜志,2008,8(11):972-979.