綜合醫(yī)院抑郁癥患者治療依從性相關(guān)因素探討

陳利群 高輝 王鐵峰 李淑芬 王芳芳 張鳳俠

抑郁癥是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病，可造成患者社會(huì)功能下降、勞動(dòng)力喪失、生活質(zhì)量差、精神殘疾甚至自殺。首次抑郁發(fā)作其復(fù)發(fā)率至少為50%，再次抑郁發(fā)作的復(fù)發(fā)率則高達(dá)80% ～90%［1］。堅(jiān)持服用抗抑郁藥物維持治療，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量具有重要意義。然而，臨床實(shí)踐顯示抑郁癥患者的服藥依從性不容樂(lè)觀。本研究通過(guò)對(duì)綜合醫(yī)院門(mén)診135例抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查，了解抑郁癥患者的服藥及非醫(yī)囑停藥情況，進(jìn)而對(duì)抑郁癥患者服藥依從性的影響因素進(jìn)行了探討，希望能從中發(fā)現(xiàn)可能影響抑郁癥患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素，使抑郁癥患者得到更有效的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6至12月到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診就診的抑郁癥患者。診斷由主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師確定，符合ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)中抑郁障礙(F32:抑郁發(fā)作;F33:復(fù)發(fā)性抑郁)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別不限，年齡在20周歲以上。排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)所致抑郁發(fā)作和拒絕參加調(diào)查的抑郁癥患者，最終共入組135例。其中，男67例，女68例;年齡20～76歲，平均年齡(41±13)歲。受教育程度:初中及以下32 例(23.7%)，高中(含中專(zhuān))20 例(14.8%)，大專(zhuān)及以上83例(61.5%);婚姻狀況:未婚33例(24.5%)，在婚79例(58.5%)，離異或喪偶23例(17.0%);家庭平均月收入:≤1000元22例(16.3%)，1001～3000元57例(42.2%)，3001～8000元40例(29.6%)，＞8000元10例(7.4%);缺失6 例(4.4%);職業(yè):干部 37 例(27.4%)，公司職員 28 例(20.7%)，工人21 例(15.6%)離退休人員 14 例(10.4%)，學(xué)生17例(12.6%)，農(nóng)民 11 例(8.1%)，教師及醫(yī)生 7 例(5.2%);醫(yī)療費(fèi)用支付形式:醫(yī)保 67例(49.6%)，公費(fèi)醫(yī)療33例(24.4%)，自費(fèi)35例(25.9%);抑郁癥陽(yáng)性家族史(患者父母兩系三代之內(nèi)有抑郁癥患者稱(chēng)為抑郁癥家族史陽(yáng)性):有18例(13.3%)具有抑郁癥陽(yáng)性家族史。

1.2 工具 自制抑郁癥患者就診狀況及服藥依從性調(diào)查表服藥依從性是指患者遵守醫(yī)囑用藥的服從需要程度，被調(diào)查患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下自行填寫(xiě)。內(nèi)容包括:一般情況(包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、學(xué)歷等)、患病及就診情況、抑郁癥發(fā)病次數(shù)、鞏固治療期堅(jiān)持服藥時(shí)間知曉情況、服藥情況(按醫(yī)囑時(shí)間和劑量服藥的情況、非醫(yī)囑停藥情況及停藥原因等)，家屬對(duì)治療的態(tài)度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata錄入數(shù)據(jù)、建立數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)維護(hù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 135例患者的服藥依從性情況

2.1.1 按照醫(yī)囑服用抗抑郁藥物劑量的情況:嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量服藥者105例(77.8%)，實(shí)際服藥量低于醫(yī)囑劑量者30例(22.2%)。在沒(méi)有嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量用藥的患者中，18例(60.0%)認(rèn)為自己的病已經(jīng)好了，9例(30.0%)擔(dān)心藥物影響大腦，3例(10.0%)認(rèn)為藥物太貴。

2.1.2 按照醫(yī)囑時(shí)間服用抗抑郁藥物的情況:嚴(yán)格按照醫(yī)囑天數(shù)服藥者63例(46.7%);絕大多數(shù)時(shí)間(75%以上)按醫(yī)囑服藥者54例(40.0%);通常時(shí)間(50% ～75%)按醫(yī)囑服藥者10例(7.4%);有時(shí)(25% ～49%)按醫(yī)囑服藥者6例(4.4%)，未按醫(yī)囑服藥的2例(1.5%)。在沒(méi)有嚴(yán)格遵醫(yī)囑天數(shù)用藥的患者中，40例(55.6%)認(rèn)為病好了就不需要用藥了;18例(25.0%)擔(dān)心藥物影響大腦;6例(8.3%)因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)大;6例(8.3%)因?yàn)樗幬锾F;2例(2.8%)認(rèn)為是心理疾病，自己調(diào)整就行。

2.1.3 鞏固治療期堅(jiān)持服藥時(shí)間知曉情況:知曉抑郁癥治愈后還需要繼續(xù)服用抗抑郁藥多長(zhǎng)時(shí)間的只有44例(32.6%)。

2.1.4 非醫(yī)囑停藥率:未按醫(yī)囑自行停藥者76例(56.3%)。其中48例(63.2%)認(rèn)為病好了，不用吃了;11例(14.5%)擔(dān)心藥物影響大腦，10例(13.2%)因?yàn)樗幬锾F，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起;2例因?yàn)椴涣挤磻?yīng)大(2.63%);2例因?yàn)榉幉环奖?2.63%);2例(2.63%)因非專(zhuān)科醫(yī)師未告知服藥時(shí)間，1例(1.31%)因?yàn)闆](méi)時(shí)間取藥。

2.1.5 是否能根據(jù)病情需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗抑郁藥情況:表示能夠根據(jù)病情需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者80例(59.3%)，表示不會(huì)堅(jiān)持服藥者35例(25.9%)，表示不一定能堅(jiān)持者20例(14.8%)。

2.1.6 家屬對(duì)患者長(zhǎng)期服用抗抑郁藥的態(tài)度:107例(79.3%)表示其家屬會(huì)支持自己長(zhǎng)期服用抗抑郁藥，9例(6.7%)表示其家屬不支持自己長(zhǎng)期服用抗抑郁藥，19例(14.1%)表示其家屬持無(wú)所謂態(tài)度。

2.2 服藥依從性相關(guān)因素分析 按照患者是否完全按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量服藥，將患者分為2組。完全按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量服藥的患者為完全依從組，共63例;未能完全按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量服藥的患者為部分依從組，共72例。2組在性別、婚姻、受教育程度、職業(yè)情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、病程、醫(yī)療費(fèi)支付形式、抑郁癥陽(yáng)性家族史、對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、就診模式、第一主訴、患病次數(shù)、服藥時(shí)間知曉情況、家庭平均月收入等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或 ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 完全依從組和部分依從組患者特點(diǎn)比較 例(%)

3 討論

抑郁癥作為一種慢性、反復(fù)發(fā)作、較高復(fù)發(fā)率的疾?。?］，它已成為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致傷殘影響生活的首要致病因素［2］，而且在我國(guó)的發(fā)病率有增高趨勢(shì)［3－5］，正成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。Frank等［6］研究表明，得到有效治療的抑郁癥患者，如果沒(méi)有堅(jiān)持服用抗抑郁藥物，3年內(nèi)80% ～90%的患者都會(huì)復(fù)發(fā)。其中，10% ～20%的患者會(huì)出現(xiàn)疾病遷延不愈，成為慢性、難治性抑郁［7］，不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也明顯加重了患者及其家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［8］。因此，給予抑郁癥患者充分劑量和時(shí)間的藥物維持治療(足量足療程服藥)是極其重要的。Nutt［9］的研究表明，大多數(shù)抑郁癥患者的服藥依從性較差，只有2/3的患者服藥次數(shù)超過(guò)醫(yī)生處方的80%，1/3的患者服藥次數(shù)只占醫(yī)生處方的40%～80%，少數(shù)患者只服很少的藥物或者不服藥。首次服抗抑郁藥第1個(gè)月停藥率35%，第6個(gè)月停藥率 65%［10］。

本研究對(duì)抑郁癥患者服藥情況的調(diào)杳亦得到相似的結(jié)果:61.8%的患者是復(fù)發(fā)患者，非醫(yī)矚停藥率為56.3%，嚴(yán)格按照醫(yī)囑天數(shù)服藥的患者不足抑郁癥患者總?cè)藬?shù)的1/2，表示能夠根據(jù)病情需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥的患者只有57.8%。在沒(méi)有嚴(yán)格遵醫(yī)囑天數(shù)用藥的患者中，55.6%的患者認(rèn)為病好了就不需要用藥了，25.0%的患者擔(dān)心藥物影響大腦;在沒(méi)有嚴(yán)格遵醫(yī)囑劑量用藥的患者中，60%的患者認(rèn)為自己的病已經(jīng)好了，30%的患者擔(dān)心藥物影響大腦;未按醫(yī)囑自行停藥的患者中，63.2%的患者認(rèn)為病好了，不用吃了;14.5%的患者擔(dān)心藥物影響大腦，13.2%的患者因?yàn)樗幬锾F，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起。提示:不知曉抑郁癥要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥治療(足量足療程)以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)可能是造成患者未能按醫(yī)囑服藥的重要原因。國(guó)外研究表明，女性的服藥依從性普遍低于男性［11］，受教育程度越高，服藥依從性越好［12］。但本研究結(jié)果顯示:性別、婚姻、受教育程度、職業(yè)等與服藥依從性的相關(guān)性不明顯，與以上國(guó)外研究結(jié)果不一致，可能與調(diào)查例數(shù)偏少、國(guó)內(nèi)患者對(duì)抑郁癥相關(guān)知識(shí)普遍缺乏有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示:首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、病程、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家屬態(tài)度、抑郁癥陽(yáng)性家族史、疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、就診模式、第一主訴、患病次數(shù)、鞏固治療期堅(jiān)持服藥時(shí)間知曉情況及家庭平均月收入與服藥依從性明顯相關(guān);自費(fèi)、病程長(zhǎng)(3年以上)、家屬不支持患者服藥、有抑郁癥陽(yáng)性家族史、認(rèn)為抑郁癥是一種軀體疾病、被欺騙來(lái)就診、多次患病、不知曉抑郁癥治愈后還需要繼續(xù)服用多長(zhǎng)時(shí)間抗抑郁藥、經(jīng)濟(jì)狀況差的患者服藥依從性差;而首診精神神經(jīng)科、病程短(患病3年內(nèi))、醫(yī)?；蚬M(fèi)報(bào)銷(xiāo)、家屬支持患者服藥、無(wú)抑郁癥陽(yáng)性家族史、認(rèn)識(shí)到抑郁癥是一種精神或心理疾病、自己主動(dòng)就診、首次患病、知曉堅(jiān)持服藥的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況好的患者服藥依從性好。由于本研究病例選擇為綜合醫(yī)院，首診科室尤為重要。研究表明，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在影響抑郁癥治療依從性方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明患者將抑郁癥當(dāng)做一種軀體疾病就診，加之相關(guān)醫(yī)師對(duì)抑郁癥的識(shí)別可能存在誤區(qū)及對(duì)抑郁癥治療原則掌握不嚴(yán)格等因素，這樣嚴(yán)重影響了抑郁癥的治療依從性。筆者認(rèn)為，對(duì)綜合醫(yī)院臨床工作者普及抑郁癥的診治常識(shí)，對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行全病程管理，能夠明顯提高患者的治療依從性。

臨床工作中應(yīng)采取多種形式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，包括不定期舉辦抑郁癥知識(shí)講座、發(fā)放抑郁癥科普資料、開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)咨詢問(wèn)答等，讓患者及家屬盡可能多地知曉就診科室、堅(jiān)持服藥時(shí)間，正確認(rèn)識(shí)抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，提高患者對(duì)堅(jiān)持服藥的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。另外，鑒于經(jīng)濟(jì)狀況亦是影響服藥依從性的一個(gè)主要因素，降低抗抑郁藥物價(jià)格，可很好地改善抑郁癥患者的預(yù)后。本研究調(diào)查的內(nèi)容較全面、詳細(xì)，且便于開(kāi)展，但為回顧性調(diào)查，調(diào)查的例數(shù)偏少，可能存在回憶偏倚，結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)受到一定影響。有必要在以后的工作中進(jìn)行治療依從性的前瞻性研究，并從綜合醫(yī)院首診科室、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與依從性的關(guān)系做進(jìn)一步的研究。

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