血藥濃度監測在有機磷農藥中毒病情評估中的意義

曹國輝 王新平

在急性有機磷農藥中毒救治過程中，了解患者的中毒物種類及中毒程度，有助于制定搶救方案，提高搶救成功率及判斷預后。本文對我院急診科收治的44例急性有機磷農藥甲胺磷中毒患者回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例急性甲胺磷中毒患者均來自我院2007年5月至2010年5月急診住院患者;其中男17例，女27例;年齡16～69歲，平均年齡(26±10)歲;中毒途徑:經皮膚、呼吸道吸收10例，經口服吸收34例;口服中毒者服毒量20～300 ml，平均(40±38)ml;中毒后就診時間30 min～6 h，平均(100±46)min;44例急性甲胺磷中毒患者均為單純甲胺磷中毒，甲胺磷與其他農藥混合中毒未列入觀察范圍內。

1.2 診斷及中毒分級標準 根據《內科學》第7版急性有機磷農藥中毒的診斷及中毒分級標準［1］，將患者分為輕、中、重3度，44例急性甲胺磷中毒患者輕度中毒8例，中度中毒10例，重度中毒26例。

1.3 方法 所有患者入院接診后立即予靜脈采血，采用氣象色譜法檢測血藥濃度，同時檢測血膽堿酯酶(ChE)，并于住院后24、48、72、96、120、144 h 復檢血藥濃度與 ChE，144 h 后只檢測ChE，觀察中毒程度與血藥濃度的關系，及血液有機磷農藥消失時間與ChE恢復的關系。所有患者均予清除毒物(清洗皮膚、洗胃)，解毒藥及對癥等綜合治療。

1.4 儀器、試劑與方法 Sp-6890氣相色譜儀(山東魯南瑞虹化工儀器有限公司)，NPD檢測器(氮磷檢測器)，Easy3000色譜工作站(浙江大學智能信息研究所);乙酸乙酯、無水乙醇均為分析純，有機磷標準品有天津譜析科學儀器有限公司提供。氣象色譜條件:玻璃填充柱:(2.0 m ×3.2 mm ID)，填充3%OV-17+10%DC-200(1∶1)，氣化室溫度:270℃，檢測器溫度:270℃，柱溫:250℃ 恒溫操作。載氣:0.07 MPa，氫氣:0.03 MPa，空氣 0.05 MPa，銣珠加熱器電流 2.6 A，衰減 5。實驗方法:取0.5 ml血清加乙酸乙酯2.5 ml，充分震蕩搖均，4000 r/min離心取上清液，氮氣吹干，加50 μl無水乙醇溶解，2.0 μl進樣。

2 結果

2.1 不同中毒程度急性甲胺磷中毒患者血藥濃度比較 輕與中、中與重度急性甲胺磷中毒患者之間用藥前血藥濃度差異有統計學意義(P＜0.05);輕與中、中與重度急性甲胺磷中毒患者之間用藥前ChE差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同中毒程度患者甲胺磷血藥濃度、ChE比較

表1 不同中毒程度患者甲胺磷血藥濃度、ChE比較

注:與輕度中毒比較，*P ＜0.05;與中度中毒比較，#P ＜0.05

類別 中毒物血藥濃度(μmol/L) ChE(U/L)0.42 ±0.13 2368 ±287中度中毒(n=10) 0.81±0.10* 1521±261*重度中毒(n=26) 1.56±0.2*# 487±250*#輕度中毒(n=8)

2.2 復檢急性重度甲胺磷中毒患者血藥濃度，毒物消失時間與ChE恢復至正常60%時間比較 48 h消失與96 h消失、96 h消失與144 h消失ChE恢復至正常60%時間差異有統計學意義(P＜0.05)，毒物消失時間越長，ChE恢復時間越慢。見表2。

表2 重度中毒患者血液中甲胺磷消失時間與ChE恢復至正常60%時間比較d，

表2 重度中毒患者血液中甲胺磷消失時間與ChE恢復至正常60%時間比較d，

注:與48 h 消失比較，*P ＜0.05;與96 h 消失比較，#P ＜0.05

毒物消失時間(h) ChE恢復至正常60%的時間(d)5.0 ±1.096(n=16) 9.0 ±2.5*144(n=2) 12.0 ±3.0*#48(n=8)

3 討論

急性有機磷農藥中毒是臨床上常見的危重急癥，甲胺磷是我國目前最為常見且毒性相對較大的有機磷農藥之一。中毒機制主要是有機磷農藥通過抑制體內ChE活性，失去分解乙酰膽堿能力，引起體內生理效應部位乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經持續過度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等中毒癥狀和體征。血ChE活力是診斷急性有機磷農藥中毒的特異性實驗指標，對判斷中毒程度、療效和預后極為重要［2］。多年來主要通過臨床癥狀和ChE活力進行病情診斷分級，但由于:(1)部分患者中毒藥物種類不明確，特別是氨基甲酸酯類，中毒后臨床癥狀與有機磷農藥相似且血ChE活力亦降低;(2)部分患者由下級醫院轉來，由于及時給予了大量阿托品及ChE復能劑，使臨床癥狀不典型;(3)部分患者服毒量較大，但由于當地醫院洗胃及時，吸收量未必較大，相反部分患者服毒量不大，但由于空腹服用，且初期只重視阿托品的應用，洗胃較晚，使毒物吸收增加，血液毒物持續時間延長，給診斷及病情評估帶來困難。本研究結合臨床癥狀、血ChE活力、血毒物監測，使診斷更明確，病情評估更準確，且對臨床治療起到指導作用。

本研究中，依據臨床癥狀和血ChE活力將甲胺磷中毒患者分為輕度中毒、中度中毒、重度中毒，同時監測不同中毒程度患者血藥濃度，進一步比較分析，初步確定了不同中毒程度血藥濃度參考值，使臨床能夠從癥狀、血ChE活力、血藥濃度3個方面結合中毒物種類進行診斷、病情評估和治療。同時對急性甲胺磷中毒患者的血藥濃度和ChE連續監測，發現血液中毒物持續時間較傳統看法明顯延長，傳統認為，有機磷農藥通過胃腸道、皮膚吸收后6～12 h血中濃度達高峰，24 h后通過腎由尿排泄，48 h后完全排除體外［1］，而本研究發現患者血液中毒物濃度持續時間多在48～96 h，少數達144 h，甚至更長;同時研究顯示:中毒量大和血中初測濃度高者，血中殘余農藥持續時間長［2］，口服中毒較皮膚中毒持續時間長。通過對重度甲胺磷中毒組血液中有機磷毒物消失時間與血ChE恢復至正常60%時間比較，發現血有機磷毒物消失時間晚者，ChE恢復慢、病情重、預后差［2］。提示臨床應早期、徹底、反復洗胃;必要時血液灌流以早期徹底清除血液毒物。楮建新等［3］報道血液灌流法能迅速降低血液中乙酰甲胺磷濃度，其下降的速度受制于乙酰甲胺磷的初始濃度和灌流開始時間，初始血藥濃度較高和中毒后盡快進行血液灌流的患者，效果比較理想，與本研究的結論基本相同。本研究根據血藥濃度監測結果調整洗胃次數(濃度高者洗胃間隔時間短)、確定洗胃時間(血液毒物消失者停止洗胃)及是否血液灌流(一般血藥濃度＞1.00 μmol/L時行血液灌流)，使毒物清除更徹底;根據血藥濃度監測結果調整阿托品、氯磷定的用量，血藥濃度大，給予阿托品、氯磷定的劑量大，間隔的時間短，使治療有的放矢，用藥更準確。

總之，在急性有機磷農藥中毒患者監測血藥濃度對明確診斷、準確進行病情輕重評估、預后判斷、指導治療均有重要價值，值得臨床進一步推廣應用。

1 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.925-931.

2 王少霞，馬建林.急性有機磷農藥中毒的臨床救治分析.中國熱帶醫學，2008，8:1779.

3 楮建新，沈駒華，蔣文慧.乙酰甲胺磷中毒血液灌流血藥濃度的動態監測.法醫學雜志，2006，22:217-219.