兩種指南指導下院前心肺復蘇424例比較分析

高 翔 涂 化 任永安

江蘇省徐州市急救醫療中心（120）（221009）

心搏呼吸驟停是院前急救中最緊急、最危重的狀態，約75%的心搏呼吸驟停的患者死于院前，40%左右死于發病后15min內，30%左右死于發病后15min至2h[1]。及時有效的心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）能夠挽救部分患者的生命，規范的CPR技術是院前急救人員的必備技能。而如何提高猝死的搶救成功率，是院前急救工作的重大難題之一。美國心臟協會（AHA）自發表第一個CPR指南并對其不斷修正和更新，為搶救猝死患者提供了科學依據和技術支持。現謹對徐州市急救醫療中心在2004年4月至2008年5月期間分別按照相應的國際CPR指南對心搏呼吸驟停患者進行CPR，對其中424例患者資料進行回顧性分析，對不同指南指導下復蘇成功病例進行比較，并探討CPR的成功因素，以期最終提高心搏、呼吸驟停患者的搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

424例患者中男性244例，女性180例，年齡10～20歲4例，21～30歲16例，31～40歲24例，41～50歲32例，51～60歲52例，61～70歲124例，71歲以上172例。心搏、呼吸驟停病因見表1；根據救治時間將其分為兩組；兩組病例在性別、年齡、病因以及心搏、呼吸驟停時間等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 心臟驟停診斷標準[2]

①意識突然喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止或嘆息樣呼吸、雙側瞳孔散大；②心電圖表現為心室顫動、無脈性室性心動過速、心室靜止、無脈心電活動。

1.3 復蘇方法

2004年4月至2006年4月期間的CPR患者196例CPR技術按照2000年指南方案進行（2000組），即間斷胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓之比為2∶15，有心室顫動波予以200～360J連續電除顫，電擊間無CPR；2006年5月至2008年5月期間的CPR患者228例CPR技術按照2005年指南方案進行（2005組），即連續胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為2∶30，監測到心室顫動波予以360J電除顫，一次除顫后予以5組CPR。兩組都開放氣道進行有效人工通氣，氣管插管人工機械通氣；同時應用腎上腺素、血管加壓素、阿托品、納絡酮、碳酸氫鈉等復蘇藥物，持續進行心電監測等。

表1 患者的病因分布

1.4 CPR成功標準[3]

①ECG顯示心跳恢復，有效循環建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉為紅潤；②ECG顯示心跳恢復，收縮壓≥60mmHg，或者觸摸到頸動脈搏動；③ECG顯示心跳恢復，自主呼吸、意識恢復。有上述三項之一維持到進入醫院內或者持續時間＞30min判定為成功。

1.5 統計學方法

對數據進行χ2檢驗，當P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

表2結果顯示，2000組196例心搏、呼吸驟停患者中，復蘇成功10例，成功率為5.10%；2005組228例患者中復蘇成功28例，成功率為12.28%；對兩組心搏、呼吸驟停搶救成功率采用χ2檢驗（χ2=6.66）。

表2 搶救措施與復蘇成功率的關系

3 討 論

心肺腦復蘇經過50年的探討與研究取得了很大的進展，但目前全國的整體復蘇水平仍然很低，我國現階段院外心搏、呼吸驟停患者的復蘇成功率低于2%[4]，與發達國家CPR成功率相比差距很大。影響CPR成功率提高因素，據有關報道，涉及到多方面譬如患者的病因、年齡、性別，猝死發生的時間、開始急救時間，急救技術支持，搶救的設備等；而復蘇搶救措施是否得當是影響CPR成功的關鍵因素，及時正確的判斷，持續有效的胸外心臟按壓和人工呼吸，恰當的電除顫和藥物應用，才能重建自主呼吸和循環。本研究表明，依據不同的CPR指南，成功率是有差異的，且有統計學意義。

2005年復蘇指南與2000年復蘇指南具有以下改進與優點：首先，縮短了評價患者的生命體征時間，2005指南提出對于非專業施救者來說，在實施胸外心臟按壓之前不需要判斷患者循環體征的存在與否，在判斷呼吸停止和意識喪失的情況下，非專業人員應先給予兩次人工呼吸，然后立即進行胸外心臟按壓。其次，簡化了人工呼吸程序，所有人工呼吸，有或無氧通氣均應持續吹氣1s，吹氣量充足，吹氣時可見胸廓抬起。人工呼吸時胸外按壓不應停止。第三，2005復蘇指南尤其強調了胸外按壓的重要性，注重按壓的力度和頻率，使之維持在100次/min，即“用力、快速、持續”，而以往的CPR中，被施救者接受的胸外按壓往往存在頻率慢和深度淺的弊端。2005復蘇指南將2000年之前的胸外按壓與人工呼吸之比由15∶2提高到30∶2，從而加大了按壓的比重，盡量減少胸部按壓中斷，堅持連續胸外按壓。事實上，在實施CPR時，維持正常通氣/灌流比的通氣頻率遠小于正常的狀態，因為此時肺血流量較低，需氧量較少。第四，在一次電除顫（成人選擇360J）之后（而非連續3次200～360J電擊），立即胸外按壓，不要在一次電擊后立即檢查循環體征和分析心律，2005指南推薦采用一次電擊后立即行CPR，2min/30次：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊前后均需做CPR。因為中斷胸外按壓意味著心肌得不到哪怕是最低的血液灌注，從而使急救的成功率大為降低。由此可見，這些改進都是力求加強胸外按壓的效果，減少對胸外按壓的干擾或中斷。總的來說，2005復蘇指南較2000指南更具可操作性、實用性。同時本研究中依據不同指南的成功率有統計學差別，也表明專業急救人員必須掌握最新急救理論，并與臨床實踐相結合，重視復蘇理念，重視高級生命支持，才能提高復蘇成功率和存活率。

“120”急救人員是對院外心搏、呼吸驟停患者實施急救復蘇的主要人員，經過多年的建設，急救醫療服務體系（EMSS）的啟動時間和反應時間有了明顯的縮短[5]。但資料顯示，從目擊者發現心源性猝死患者到專業急救人員趕赴現場平均時間為9min[6]，然而在正常體溫情況下，心臟停搏5min，腦細胞發生不可逆的缺血損害；心臟驟停10min內未進行CPR，神經功能極少能恢復到發病前的水平[2,6]。可是，在院前急救中，心搏、呼吸驟停患者的第一目擊者大多是患者的家屬及過路群眾等非急救醫務人員。若現場目擊者即刻實施CPR搶救，這將大大縮短CPR開始時間，極大提高CPR搶救成功率。因此，要大力推廣2005年CPR指南，切實普及和加強CPR標準化訓練，既要提高急救專業人員的業務水平，更要加快普及公共場所人員CPR知識。

[1]王一鏜.實用急診醫學[M].南京:江蘇科技出版社,1993:56.

[2]黃子通,沈洪.心肺腦復蘇[M]//沈洪.急診醫學.北京:人民衛生出版社,2008:6-8.

[3]朱永福,李銀平.266例院前猝死病例的急救分析[J].中國現代醫生,2009,22(18):79-80.

[4]黃子通.提高我國心肺腦復蘇水平的措施與對策[J].中華急診醫學雜志,2004,13(3):153-154.

[5]賈立如,賈磊.縣級醫院危重患者院前急救探討[J].中國中西醫結合急救雜志,2004,11(2):106.

[6]王立祥,鄭靜晨.從心源性猝死談建立家庭自助急救體系[J].中國急救醫學,2009,29(5):457-458.