橫竇和乙狀竇聯合頸內靜脈上段血栓形成1例報道

何桂香 尤一萍

江蘇省無錫市人民醫院神經內科（214023）

顱內靜脈系統血栓形成（cerebral venous thmmbosis，CVT）主要包括靜脈竇血栓形成、大腦深靜脈血栓形成和大腦淺靜脈血栓形成，而后者比較少見。CVT是一種少見的缺血性腦血管疾病，病因多樣，發病機制復雜，臨床癥狀和體征缺乏特異性，因此常被漏診和誤診。若不能及時明確診斷并進行針對性的治療，死亡率則較高。現報道無錫市人民醫院神經內科收治橫竇、乙狀竇聯合頸內靜脈上段血栓形成1例。

1 病例資料

患者女性，29歲，已婚。因頭痛10d，加重3d伴惡心、嘔吐，于2008年12月22日收住入院?；颊呷朐呵?0d出現左側后枕部持續性脹痛，逐漸加重，伴反復惡心、嘔吐胃內容物，無嘔血，查頭顱CT：左枕硬膜下稍高密度影（圖1）。23日突發意識喪失、四肢抽搐、雙眼上竄，持續約5min好轉。既往有月經量多、貧血史，有口服避孕藥史。入院查體：T 37.0℃，心率70次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，神清，貧血貌，反應遲鈍、頸軟、四肢肌力4級，雙側深淺感覺腱反射肌張力正常，雙側病理征陰性。輔檢：血常規：WBC 7.5×109/L，Hb 85.0g/L，RBC 3.22×1012/L，PLT 401×109/L，平均紅細胞比容78.8fL，平均紅細胞血紅蛋白含量26.6pg。凝血組合：APTT 23.7s，PT 11.90s，TT 0.0s，PT-INR 1.03，FIB 3.02g/L。腦脊液：測壓270mmH2O，腦脊液常規、生化、抗酸桿菌、隱球菌、腫瘤細胞均未見異常。肝腎組合、心肌酶譜、血脂、梅毒螺旋體、HIV均在正常范圍內。頭顱CTV：左側橫竇血栓形成并左側顳枕葉腦梗死。骨髓涂片：增生性貧血。29日查頭顱MRI+MRV：左側顳枕梗死，伴少許出血，左側橫竇、乙狀竇、頸內靜脈上段血栓形成（圖2～圖6）。診治經過：診斷為左側橫竇、乙狀竇、頸內靜脈上段血栓形成，腦梗死，繼發性癲癇，中度貧血（小細胞低色素性貧血）。治療主要是抗凝、擴容、脫水降顱壓減輕腦水腫、抗癲癇、補鐵、腦細胞保護及中醫藥治療。具體如下：①抗凝：低分子肝素皮下注射，3周后改華法林口服，期間監測APTT維持在28～32s，TT 16～23s。②擴容：右旋糖酐40葡萄糖注射液、羥乙基淀粉40氯化鈉注射液靜滴。③脫水：甘露醇、甘油果糖靜滴，9d后頭痛明顯好轉，甘露醇逐漸減量。④抗癲癇：奧卡西平。⑤補鐵、改善貧血：右旋糖酐鐵。⑥腦保護及活血化瘀中藥：三磷酸胞苷二鈉、疏血通等。經治療后患者頭痛好轉，未有癲癇發作，未發現皮膚黏膜淤血瘀斑，無精神癥狀。于2009年1月17日出院，出院前復查血常規：WBC 7.1×109/L，Hb 91.0g/L，RBC 3.67×1012/L，PLT 342×109/L。凝血組合：APTT 28.6s，PT 12.7s，TT 16.4s，PT-INR 1.09。腦脊液：測壓160mmH2O，常規、生化、培養均未見異常。頭顱MRV：左側橫竇、乙狀竇、頸內靜脈上段見少許充盈缺損（圖7）。囑其堅持服用華法林、維鐵緩釋片，門診監測凝血組合、血常規及肝功能。

2 討 論

CVT病因復雜，目前已經發現100多種可能相關的病因[1]，主要分為感染性與非感染性兩大類。其中感染者好發于海綿竇和乙狀竇，常見于顏面部、耳部、副鼻窶、乳突等部位的感染累及所致；非感染者多見于上矢狀竇，Martin[2]將非感染性病因分為4類：內分泌因素、血液/免疫學因素、結締組織疾病和腫瘤性疾病。近年文獻報道，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏，凝血因子V Leiden基因突變，導致凝血功能亢進，促使CVT的形成。具有這種體質的患者若合并有形成CVT的其他病因如避孕藥、孕產期、感染、貧血等將增加發生CVT的機會[3]。該患者住院期間未進行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等檢測，但有缺鐵性貧血和服用避孕藥史，筆者認為貧血和避孕藥為該患者明確的發病因素。貧血患者體內促紅細胞生成素水平高，具有黏附性的網織紅細胞增加，同時缺鐵性貧血易繼發血小板增多，血流速度增加，導致湍流的出現，上述因素共同作用增加了貧血患者CVT的風險。避孕藥可能通過增加因子Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原等促凝因子及減少蛋白S等的濃度，導致凝血功能亢進，增加患CVT的危險。因此應重視對貧血的篩查和治療，而在治療CVT同時應重視貧血的治療，預防CVT復發。對于服用避孕藥的青年女性若出現頭痛、高顱壓等表現的時候，應停止使用避孕藥，并進一步檢查警惕發生CVT。

CVT除海綿竇血栓形成臨床表現較為特殊，其余由于解剖關系復雜，臨床表現多種多樣，缺乏特異性，特別容易誤診，易與病毒性腦炎、良性高顱壓、癲癇以及其它腦血管病等混淆。按照國際分類將CVT的臨床表現分成4型[4]：①單純高顱壓型：表現為頭痛、嘔吐（特別是噴射性）及視乳頭水腫；②局灶性缺損或（和）癲癇型：表現為局部或全身性抽搐、運動及感覺障礙；③亞急性腦病型；④海綿竇血栓形成；4型臨床表現常交叉出現，該患者主要表現為高顱壓及癲癇發作的混合型。

CVT發病率極低，且臨床表現缺乏特異性，誤診率高達50%[5]。CVT診斷方法主要包括腦脊液分析和壓力測定、CT、MRI及血管造影等。近年隨著影像學的飛速發展和應用，CVT的診斷率已明顯提高。賈建平等[6]認為MRV+MRI是目前診斷CVT最敏感、準確的優選方法，因為MRV可以無創、無輻射、快捷、清楚地顯示腦靜脈的整體結構。根據他對顱內靜脈系統血栓形成的影像學描述，該患者顱內病變在影像上有如下表現：CT直接征象：左側橫竇束帶征高密度影（圖1）；CT間接征象：左顳枕部片狀低密度影，提示腦梗死（圖8）；MRI直接征象：該患者處于亞急性期，T1橫斷面可見小腦左半球后部呈條狀高信號提示橫竇血栓形成（圖2），T2冠狀位可見小腦左半球外側束帶狀高信號提示乙狀竇血栓形成（圖3）；MRI間接征象：腦實質內滲血伴周圍水腫（圖4、圖5）；MRV直接征象：發育正常的腦靜脈或靜脈竇內高血流信號缺失（圖6）。抗凝治療后靜脈系統再通，MRV直接征象：左右乙狀竇血流信號對比，提示左橫竇、乙狀竇、頸內靜脈上段大部分再通（圖7）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

CVT治療原則主要是溶栓和抗凝治療，輔以脫水、對癥及對原發病的治療：①尿激酶的應用：目前主張動靜脈途徑聯合尿激酶局部溶栓，若伴發出血者，單純予靜脈途徑局部溶栓治療。②抗凝劑的應用：溶栓期是否同時進行抗凝治療尚有爭議，有人認為應用抗凝劑可防止血栓擴展及減小與導管有關的血栓形成，主張溶栓期必須全身肝素化（APTT在正常的2～3倍），即使伴發靜脈腦梗死性滲血，APTT也應維持在正常的1.5～2.0倍，溶栓治療后繼續肝素化[7]。另一部分人則認為應用溶栓劑本身就可導致出血，再加上抗凝劑則更增加了出血的機會[8]。該患者治療上急性期主要采用低分子肝素抗凝、穩定后改口服抗凝劑，右旋糖酐40葡萄糖注射液、羥乙基淀粉40氯化鈉注射擴容，甘露醇、甘油果糖脫水降低顱內壓，疏血通活血化瘀，三磷酸胞苷改善腦細胞代謝，奧卡西平抗癲癇及改善貧血等治療，實踐證明療效滿意。

由于CVT的臨床癥狀和體征缺乏特異性，年輕的住院醫師容易誤診或漏診，因此若發現處于孕產期或有長期服用避孕藥、頭面部感染、貧血及結締組織疾病史的患者，突然出現持續性頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、運動感覺障礙或意識障礙，應即行頭顱MRI+MRV檢查，盡可能早期診斷、早期治療，降低死亡率和致殘率。

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