腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)和陰式子宮全切術(shù)療效觀察

張軍華

隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床。子宮切除術(shù)式也由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向腹腔鏡和陰式手術(shù)方式轉(zhuǎn)變，以達(dá)到微創(chuàng)的目的。目前利用腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)治療子宮良性病變，逐漸發(fā)展成為子宮切除新的手術(shù)方式[1，2]。而LAVH與TVH均為患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，但LAVH擴(kuò)大了TVH的適應(yīng)證，現(xiàn)將本院2007年3月～2009年12月行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)和非脫垂陰式全子宮切除術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后情況進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)組42例患者以下簡(jiǎn)稱（LAVH）組，平均年齡46歲，有下腹部手術(shù)史者34例，并發(fā)附件包塊10例，手術(shù)指征：子宮肌瘤31例并發(fā)附件包塊6例；子宮腺肌病（其中肌腺瘤3例） 11例并發(fā)附件包塊4例。非脫垂陰式全子宮切除術(shù)（TVH）40例，以下簡(jiǎn)稱（TVH）組，平均年齡 47歲，子宮肌瘤37例，子宮肌腺瘤3例，伴陰道前后壁膨出8例。兩組子宮均6～12周大小。所有病例均已婚已育，兩組術(shù)前均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變，月經(jīng)異常者行診斷性刮宮檢查，排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變。兩組在文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生情況等方面兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡輔助陰式子宮全切手術(shù)步驟

使用美國Stryker公司腹腔鏡系統(tǒng)及雙極電凝及手術(shù)器械。采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。在臍輪上緣做一切口經(jīng)臍部穿刺充入CO2形成人工氣腹，體位為膀胱截石位頭低臀高，氣腹壓力12～13mmHg，放置腹腔鏡頭探視腹腔，分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺10mmtrocar、左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)部位穿處置入5mmtrocar，依次用雙極電凝凝切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶、闊韌帶，若有盆腔粘連需先分離粘連組織，有附件囊腫或附件包塊行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)，再于膀胱子宮反折腹膜處做一橫切口，下推膀胱；拔出腹腔鏡器械，按陰式全子宮切除法，環(huán)切宮頸前后壁與陰道黏膜交界處，分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙，依次切斷縫扎雙側(cè)子宮骶、主韌帶及子宮血管，切除子宮，從陰道取出子宮，縫合盆腹膜及陰道殘端；內(nèi)鏡下檢查盆腔內(nèi)有無臟器損傷或出血，沖洗并吸凈腹腔血塊和沖洗液。退出腹腔鏡及手術(shù)器械，放出腹腔內(nèi)CO2氣體，退出穿刺套管，縫合切口。

1.2.2 陰式子宮全切術(shù)步驟

陰式子宮全切采用腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。步驟與上陰道操作步驟相同，只是子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶、闊韌帶均依次從陰道切斷縫扎，切除子宮從陰道取出，如果子宮體積較大、牽出困難者，可自陰道剝出肌瘤或?qū)⒆訉m分解成塊取出，再進(jìn)行切除，縫合盆腹膜及陰道殘端。如陰道前后壁膨出，則同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率（術(shù)后體溫超過38℃）、術(shù)后住院日、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病例均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)中情況比較見表1，兩組術(shù)后情況比較見表2。

表1 兩組術(shù)中情況（s）

表1 兩組術(shù)中情況（s）

組 別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 切除子宮重量（g）LAVH組TVH組P值136.25±24.13 128.54±32.76＞0.05 245.12±42.54 275.43±51.34＞0.05 278.4±139.90 253.1±100.96＞0.05

表2 兩組術(shù)后情況比較（s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（s）

組 別 術(shù)后發(fā)熱率（%） 住院日（d） 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d）LAVH組TVH組P值22.00 23.00＞0.05 6.52±0.34 6.42±0.58＞0.05 17.49±7.12 15.36±7.46＞0.05

術(shù)中見LAVH36例患者有不同程度的盆腔粘連，粘連主要為子宮前后壁與腸段盆底附件粘連，還有子宮與膀胱、大網(wǎng)膜等粘連；TVH組無一例盆腔粘連。在行全子宮切除的同時(shí)，LAVH組有10例進(jìn)行了單側(cè)或雙側(cè)附件切除或卵巢囊腫剝除術(shù)，TVH組僅行子宮切除，其中8例患者同時(shí)作陰道前后壁膨出的修補(bǔ)術(shù)。LAVH組2例患者中轉(zhuǎn)開腹，均為盆腔重度粘連，TVH組1例因合并宮頸肌瘤也中轉(zhuǎn)開腹。

3 討 論

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)展較快。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)具有開腹手術(shù)及陰式手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)，如開腹手術(shù)視野清晰、陰式手術(shù)患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等[3，4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)后并發(fā)癥多，且手術(shù)切口大，患者術(shù)后痛苦多；陰式手術(shù)缺點(diǎn)是不能直視盆腔，術(shù)中才能知道子宮與周圍臟器的關(guān)系，且由于手術(shù)視野小，手術(shù)過程易造成周圍臟器的損傷；子宮底較高位置的手術(shù)視野難于暴露，手術(shù)難度大，附件處理也較困難。腹腔鏡下輔助手術(shù)既可在腹腔鏡下將子宮較高位置的圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶、闊韌帶鏡下切斷，減小了陰道手術(shù)的難度，又可避免經(jīng)陰道手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊端。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)均屬微創(chuàng)手術(shù)，但兩種術(shù)式均較開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要高，因此，手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要。正確地選擇適應(yīng)證既能達(dá)到手術(shù)目的，又可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡鋪助下陰式子宮切除術(shù)需要良好的鏡下手術(shù)操作水平，也要有較熟練的陰式手術(shù)技巧、有豐富的腹腔鏡下分離粘連的技術(shù)及嫻熟的鏡下縫合技術(shù)，要求術(shù)者必須熟悉盆腔解剖關(guān)系、掌握組織層次。

本研究結(jié)果表明，LAVH比TVH手術(shù)適應(yīng)證寬，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜病例，腹腔鏡手術(shù)要優(yōu)于陰式手術(shù)。

總之，隨著操作器械的改進(jìn)和操作技術(shù)水平的提高，LAVH是安全可行的，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:191-202.

[2] 林金芳,馮纘沖,丁愛華.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)[M] .上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:278-282.

[3] 徐玲.陰式與腹式全子宮切除術(shù)臨床效果比較[J] .現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,18(5):395.

[4] 吳素英.腹腔鏡下子宮切除術(shù)的手術(shù)配合[J] .安徽醫(yī)藥,2007,11(4):366-367.